Bericht von der 15. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e.V.

Zur 15. Jahrestagung des DNEbM versammelten sich Mitte März rund 350 EbM-Interessierte in den Räumen der prächtigen Universitätsbauten in Halle an der Saale. Schwerpunkt der Konferenz war das ergiebige und für die Bevölkerung unmittelbar relevante Thema „Prävention zwischen Evidenz und Eminenz“.

Warum das Thema Prävention wichtig ist, illustrierte die Hauptorganisatorin der Tagung Gabriele Meyer von der Universität Halle in ihrer Eröffnungsrede anhand des aktuellen Werbeslogans „Wer seinen Partner liebt, schickt ihn zur Darmkrebsvorsorge“. Die schlichte Botschaft ließ ahnen, dass die seit etlichen Jahren währende Diskussion um Evidenz und angemessene Aufklärung an den Initiatoren der Kampagne spurlos vorüber gegangen ist. Der Slogan löste dementsprechend Heiterkeit im Auditorium aus.

Tagungspräsident Johann Behrens betonte in seiner Eröffnungsrede den ethischen Unterschied zwischen Therapie und Prävention: Für die Therapie kämen die Menschen hilfesuchend zu den Ärzten, für die Prävention gingen die Ärzte zu den Menschen. „Wir kündigen ihnen Leidensdruck an, wenn sie unsere Maßnahmen nicht befolgen“, so Behrens. Diese Haltung trage „im Keim einen Mangel an Respekt gegenüber der Lebenspraxis der Menschen“. Von allen jemals diskutierten Entwürfen, wie man leben solle, sei heute nur ein Entwurf übrig geblieben: Lebe gesund. Diese „ungeheure Verschiebung“ führe zu der großen Verantwortung, auch die Nebenwirkungen präventiven Han-delns zu bedenken.

Gøtzsches Taten

Einer, der diesen Appell seit langem beherzigt, ist Peter Gøtzsche. Der streitbare Präventionskritiker vom Dänischen Cochrane-Zentrum in Kopenhagen habe bereits wahre „Heldentaten“ vollbracht, so kündigte Ingrid Mühlhauser von der Universität Hamburg seinen Vortrag an. Gøtzsche stellte in der ersten Keynote Lecture der Tagung im vollbesetzten Auditorium Maximum die Frage, ob allgemeine Gesundheits-Checks mehr Schaden als Nutzen stiften. Mit dem Nutzen war Gøtzsche schnell fertig: Es ließe sich kein Effekt auf die Gesamtmortalität, auf Krebs oder koronare Herzkrankheiten feststellen. Die Frage nach den Schäden konnte er nur indirekt beantworten, da keine der 14 von ihm beachteten Studien die potenziell schädlichen Folgeuntersuchungen erfasste, doch der Anstieg der Diagnosen, und damit wohl auch der Überdiagnosen, sei deutlich.

Den Großteil seines Vortrags verwendete Gøtzsche jedoch darauf, die Dummheit und Ignoranz selbst angesehener Einrichtungen des englischen Gesundheitssystems zu geißeln. Sein rustikales Urteil: „What a lot of bullshit.“ Für das üppige deutsche Früherkennungsprogramm hatte Gøtzsche nur Kopfschütteln übrig. So präsentierte er eine Übersicht mit den GKV-finanzierten Maßnahmen, in der er mit roten Kreuzen die seiner Ansicht nach überflüssigen Angebote durchstrich. Übrig blieben lediglich Gebärmutterhalskrebs- und Darmkrebsvorsorge. Nur die seien gut, denn sie reduzierten als echte Vorsorgemaßnahmen die Inzidenz der Krankheiten. So lässt sich Gøtzsches Grundhaltung auf einen einfachen Nenner bringen: Vorsorge unter Umständen ja, Früherkennung sicher nein.

Stoppt Mammographie

Entsprechend sollte Gøtzsches Ansicht nach auch die Mammographie zur Brustkrebsfrüherkennung abgeschafft werden, wie er als erster Redner des anschließenden Symposiums „Krebsscreening – mehr Schaden als Nutzen?“ detailliert ausführte. Sein Fazit: „Screening doesn’t safe lives“. Dagegen würden die Behandlungen überdiagnostizierter Tumore enormen Schaden anrichten, da Frauen unnötigerweise zu Brustkrebspatientinnen würden. Dass offizielle Stellen, wie Gøtzsche beklagte, Überdiagnosen ignorierten, ist so jedoch nicht korrekt: Zumindest in Deutschland weisen alle offiziellen Stellen – von Kooperationsgemeinschaft Mammographie über G-BA und Krebsinformationsdienst bis hin zu Krebshilfe und Krebsgesellschaft – in ihren Broschüren und Merkblättern seit etlichen Jahren explizit auf Überdiagnosen hin.

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Die weiteren Vorträge dieses Symposiums gerieten dann etwas weniger emotional. Uwe Siebert und Gaby Sroczynski von der Universität Hall in Tirol spielten anhand einer Modellrechnung 18 verschiedene Strategien zur Gebärmutterhalsfrüherkennung durch. Auf diese hohe Zahl an Varianten kamen sie spielend, indem sie die beiden Untersuchungen Pap-Test und HPV-Test mit verschiedenen Startzeitpunkten und Screeningintervallen kombinierten. Die HPV-Impfung als weitere relevante Größe berücksichtigten sie dabei noch nicht einmal. Das Ergebnis der Modellrechungen: Das derzeit in Deutschland angebotene Screening mit jährlichem Pap-Test ab 20 Jahren schnitt deutlich schlechter ab als viele andere Strategien, wie etwa ein jährlicher HPV-Test oder ein fünfjährlicher Pap-Test. Siebert wies jedoch auf die vielen Unsicherheiten hin, die dem Modell zugrunde lägen. Immerhin erlaube ihre Berechnungen die Aussage, welche Strategie sich intensiver zu erforschen lohne.

Im letzten Vortrag dieses Symposiums stellte Klaus Giersiepen von der Universität Bremen einen bereits im Deutschen Ärzteblatt publizierten Weg für die Ermittlung der besten Strategie zur Darmkrebsprävention vor. Er schlägt vor, die Bevölkerung eines Untersuchungsgebietes randomisiert zu jeweils einem der drei Verfahren Koloskopie, Sigmoidoskopie und Stuhltest einzuladen. Teilnahme-, Entdeckungs-, Erkrankungs- und eventuell auch Sterberaten ließen sich so in einem versorgungsrelevanten Setting ermitteln. Ein großer Vorteil des Bremer Vorschlags bestünde laut Giersiepen darin, dass die Untersuchung ohne nennenswerten zusätzlichen Aufwand zu bewerkstelligen sei. Ingrid Mühlhauser hält den Vorschlag jedenfalls für eine „geniale Idee“.

Komplexe Umstände, komplexe Studien

Einen lebendigen und lehrreichen Workshop zum Thema Verhältnisprävention boten Ansgar Gerhardus und Hajo Zeeb von der Universität Bremen sowie Eva Rehfuess von der LMU München an. Gerhardus machte deutlich, wieso die Evidenz von Maßnahmen zur Verhältnisprävention ungleich schwieriger zu ermitteln ist als die von Arzneien, die Gerhardus als die „medikamentösen Musterknaben“ der EbM bezeichnete. Denn während die Wirksamkeit von Medikamenten methodisch sauber in randomisierten kontrollierten Versuchen (RCTs) abgebildet werden könne, gäbe es für Maßnahmen, die die Lebensumstände von Menschen veränderten, in jeder Hinsicht weit mehr Variablen.

Welche Studien sich in zwei konkreten Fällen anbieten, konnten die Workshopteilnehmer in Kleingruppen und anschließend im Plenum selbst diskutieren: Im ersten Beispiel ging es um die Effektivität von Maßnahmen zur Erreichung der Millenniumsziele in 12 Dörfern in den ärmsten Regionen Afrikas. Im zweiten Beispiel sollten Methoden evaluiert werden, die Bewohner einer tasmanischen Kleinstadt davon überzeugen sollten, von ihren Holzöfen auf andere Öfen umzusteigen. Die Vielfalt der vorgeschlagenen Studiendesigns bestätigte eindrucksvoll die methodischen Schwierigkeiten, auf die Gerhardus eingangs hingewiesen hatte.

Decide mit GRADE

Die erste Keynote Lecture am Samstag bestritt Holger Schünemann von der Universität im kanadischen Hamilton, Inhaber des ehemaligen Lehrstuhls von David Sackett. Anhand der Prävention und Therapie von Gebärmutterhalskrebs demonstrierte Schünemann, wie klinische Pathways mit Hilfe der so genannten GRADE-DECIDE-Kriterien evaluiert werden können. So sehr der gewaltige Evaluierungsaufwand beeindruckte, so wenig überraschte das Ergebnis: Ohne aussagekräftige klinische Studien, etwa zum Pap-Test, stünden die Pathways zur Prävention und Therapie von Gebärmutterhalskrebs auf tönernen Füßen.

In ihrem Impulsreferat vor der Debatte um das Präventionsgesetz wies Eli-zabeth Waters von der Universität Melbourne auf die Notwendigkeit hin, die Evidenzbasierung auch komplexer Public Health-Interventionen sicherzustellen. Populationen für solche Studien zu randomisieren, könnten dann ein ethisches Problem sein, wenn diejenigen, die die Intervention einführten, vom Nutzen überzeugt seien. An abstrusen Beispielen fehlt es laut Waters nicht: So fördere die australische Regierung mit großem Aufwand Kochkurse in Schulen mit dem Ziel, Kindern gesunde Ernährung nahezubringen. Ob das Geld nicht anderweitig sinnvoller angelegt sei, werde nicht diskutiert. Ohne aussagekräftige Studien zum Nutzen hätten zudem Lobbygruppen leichtes Spiel.

Christian Weymayr