Nach einer erfolgreichen Konferenz im letzten Jahr in Quedlinburg, aus der nach einem Folgetreffen der TASK-Force Kardiologie und Herzchirurgie Empfehlungen zur Gerinnungshemmung resultierten (Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 27 (2016) 10), trafen sich auf Einladung der Präsidentin der Ärztekammer und niedergelassenen Kardiologin Frau Dr. Simone Heinemann-Meerz und apl. Prof. Dr. Axel Schlitt aus der Rehabilitationsklinik Paracelsus-Harz-Klinik die kardiologisch tätigen Internisten, Kardiologen und Herzchirurgen unseres Bundeslandes zur zweiten Konsensuskonferenz, diesmal in der Ärztekammer in Magdeburg.

Anlass gab unter anderem der Herzbericht 2016, in dem unser Bundesland zum wiederholten Male die bundesweit höchste kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität aufwies (1).

Ziel war es, einen weiteren Beitrag zur besseren Versorgung der herzkranken Patienten in Sachsen-Anhalt zu leisten. Eine erfolgreiche Therapie scheitert oft an Schnittstellen, z. B. in der Behandlungskette Notarzt, Akutkrankenhaus, Rehabilitationsklinik, niedergelassener Kardiologe/Hausarzt.

Kommunikation, Diskussion und gemeinsame Entscheidungen können hierbei einen wertvollen Beitrag zu einer besseren Versorgung leisten. Dies sollte und konnte erfolgreich in der Konferenz umgesetzt werden.

Erneut waren Themen aus verschiedenen Bereichen der Herz-Kreislaufmedizin auf der Tagesordnung, deren Diskussion zum Teil kontrovers geführt wurde. Es wurden zu jedem der Themenkomplexe nach Impulsvortrag und Diskussion durch eine Abstimmung mittels TED-System Empfehlungen konsentiert.

Zunächst standen die Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitoren (ARNI) zur Diskussion, deren einziger Vertreter bis jetzt Sacubitril/Valsartan ist.
Prof. Dr. Stefan Frantz präsentierte Evidenz, Studienlage und seine persönlichen Erfahrungen mit diesem Wirkstoff, als Diskutant fungierte der niedergelassene Kardiologe Dr. Gerhard Hoh. Es wurde deutlich, dass nur ca. 10 % aller Patienten mit Herzinsuffizienz für die Anwendung mit Sacubitril/Valsartan in Frage kommen und häufig die Steigerung auf die optimale Dosis von 2 x 97/103 mg im Alltag vernachlässigt wird.

Weiterhin wurde aus dem Auditorium berichtet, dass Sacubitril/Valsartan auch ohne Vorliegen eines Echokardiogramms und somit des Nachweises einer systolischen Herzinsuffizienz verordnet wird. Es wurde konsentiert, dass

  1. bei der Anwendung von Sacubitril/Valsartan die Maximaldosis anzustreben ist. Je nach systolischem Ausgangsblutdruck sollte mit der zweimal täglichen Gabe von 24/26 mg oder 49/51 mg begonnen und bis zur Maximaldosis von 2 x 97/103 mg in zwei- bis vierwöchigen Abständen gesteigert werden.
  2. Im Gegensatz zu den US-amerikanischen aber in Übereinstimmung mit den Europäischen Empfehlungen, sollte Sacubitril/Valsartan nur bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz angewendet werden, bei denen die Standardmedikation aus Betablockern, ACE-Hemmern oder ARB (Angiotensin-Rezeptor-Blockern) sowie MRA (Mineralokortikoid-Rezep-tor-Antagonisten) nicht ausreicht und die mindestens vier Wochen mit ACE-Hemmer oder ARB vorbehandelt waren.
  3. Die Therapie mit der Substanz sollte grundsätzlich erst nach Vorliegen eines aktuellen (<4 Wochen) Echokardiogramms von einem kardiologisch tätigen Internisten oder Kardiologen begonnen werden (Konsens mit 95,5 % Zustimmung).


Als zweites Thema stand die lipidsenkende Therapie unter Fokussierung auf eine weitere moderne Substanzklasse, die PCSK9-Inhibitoren (Alirocumab und Evolocumab) auf dem Programm. Dr. med. Tom Giesler aus dem Herzzentrum Coswig präsentierte unter anderem die Daten zur ersten Endpunktstudie mit dem Akronym FOURIER. Diese Studie zeigte bei Anwendung von Evolocumab gegenüber Plazebo eine 2%ige Reduktion kombinierter Endpunkte (u. a. Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod) bei gut behandelten Patienten mit manifester atherosklerotischer Erkrankung (vor allem KHK), getriggert durch die Reduktion nicht tödlicher Myokardinfarkte. Kardiovaskuläre und Gesamtmortalität konnten durch die Anwendung von Evolocumab nicht reduziert werden. In der Diskussion wurde deutlich, dass die Erfahrungen mit dieser Substanz in Sachsen-Anhalt noch gering sind. Es wurde mit 93,8 % Zustimmung konsentiert, dass in Anlehnung an die Empfehlungen des GBA

  1. bei atherosklerotischer Grunderkrankung PCSK-9-Inhibitoren bei Nichterreichen der LDL-Ziele trotz 12-monatiger, optimaler Therapie mit Höchstdosis Statin + Ezetemib indiziert sind und die Erstverschreibung einem fachärztlich tätigen Nephrologen, Kardiologen, Angiologen oder Lipidologen obliegt.
  2. PCSK-9-Inhibitoren bei Vorliegen einer Familiären Hypercholesterinämie indiziert sind. Die betroffenen Patienten sollten zur genetischen Abklärung und Beratung einer Lipid-ambulanz vorgestellt werden.


Weiterhin präsentierte Dr. Giesler Daten zur Verschreibung der verschiedenen Statine in Deutschland, wobei Simvastatin zu 90 % gegeben wird. In der Diskussion der lipidsenkenden Therapie wurde deutlich, dass dies die Versorgungsrealität in Sachsen-Anhalt widerspiegelt, unter anderem getriggert durch das von der KV als Leitsubstanz empfohlene Simvastatin. Alle Anwesenden waren der Meinung, dass es keinerlei Argument gegen das wesentlich potentere aber preislich nicht unterschiedliche Atorvastatin als Leitsubstanz gibt.

Es wurde im Sinne der Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse und zur besseren Behandlung der kardial Erkrankten in Sachsen-Anhalt zu 100 % konsentiert, dass

  1. die KV Sachsen-Anhalt aufgefordert wird, ab sofort Atorvastatin als Leitsubstanz zu empfehlen.


Das dritte Thema präsentierte Prof. Dr. Hendrik Treede aus dem Universitätsklinikum Halle (Saale). Er präsentierte Empfehlungen zur körperlichen Belastung nach herzchirurgischen Operationen. Für die Abheilung von Haut- und Subkutangewebe sind mindestens 10 Tage, für die von Knochen (Sternum) mindestens sechs Wochen erforderlich. Prinzipiell sind Patienten in der postoperativen Situation durch Wundheilungsstörungen, Wund-/Sternumdehiszenz und Mediastinitis gefährdet, wobei Risikofaktoren hierfür die Verwendung beider Aa. mamariae internae in der Bypasschirurgie, Adipositas, ein schlecht eingestellter Diabetes, vermehrtes Husten und Niesen sowie insbesondere sternale Scher-, Druck- und Dehnbelastungen sind.

Hieraus resultiert die Empfehlung, dass bei stabiler Wundheilung nach lateraler Minithorakotomie ab dem 14. postoperativen Tag, nach Teilsternotomie oder Sternotomie jedoch erst nach acht Wochen eine Belastung über 5 kg im Schultergürtelbereich empfehlenswert ist. Dies beinhaltet auch alltägliche Belastungen wie z. B. im Straßenverkehr Fahrrad zu fahren.

Ausdauerbelastungen wie z. B. Fahrrad­ergometertraining sind bei unkompliziertem Verlauf bereits ab dem siebtem postoperativen Tag durchführbar (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Empfehlungen zur Belastung nach herzchirurgischem Zugang (konsentiert)
  Ausdauer Kraft < 5kg Kraft > 5kg Volle Belastung
Komplette Sternotomie Ab Tag 7 Ab Tag 14 Ab Woche 8 Ab 4. Monat
Partielle Sternotomie Ab Tag 7 Ab Tag 14 Ab Woche 8 Ab 4. Monat
Laterale (Mini)Thorakotomie Ab Tag 7 Ab Tag 7 Ab Tag 14 Ab 2. Monat


Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen gibt es keine gesicherten Daten zur Einhaltung einer konsequenten Rückenlage während des Schlafens nach herzchirurgischer Operation. Für die Empfehlungen zur Kraftfahreignung wurde auf die aktuelle BAST-Leitlinie verwiesen (siehe Ärzteblatt Sachsen-Anhalt (2017) 04).

Im abschließenden Themenblock präsentierte Prof. Dr. Rüdiger Braun-Dullaeus aus dem Universitätsklinikum Magdeburg das schwierige Thema der Gerinnungshemmung bei Patienten nach koronarer Stentimplantation mit der formalen Indikation zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung und gleichzeitiger Indikation zur oralen Antikoagulation aufgrund von Vorhofflimmern. Er präsentierte die Empfehlungen der ESC zu diesem Thema sowie die aktuellen Daten der PIONEER-AF-Studie.

Diese Studie verglich in drei Strata Rivaroxaban 15 mg + Clopidogrel 75 mg, Rivaroxaban 2 x 2,5 mg + Clopidogrel 75 mg + ASS 100 mg und Vitamin K-Antagonisten + Clopidogrel 75 mg + ASS 100 mg über 12 Monate.
In der gemeinsamen Diskussion wurden die Schwächen der Studie diskutiert, insbesondere die fehlende statistische Power hinsichtlich ischämischer Ereignisse wie Schlaganfall, u. a. Es wurde mit 89 % konsentiert, dass

  1. bzgl. des Vorgehens bei Patienten nach koronarer Stentimplantation mit der Indikation zur oralen Antikoagulation weiterhin den aktuellen Empfehlungen der ESC gefolgt werden sollte.


Im Rahmen dieses Themenblocks wurde intensiv und kontrovers über die Thematik der oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern (ohne Stentimplantation) diskutiert. Hier stand die Meinung eines konservativen Vorgehens mit prioritärer Verwendung der Vitamin K-Antagonisten (VKA) entsprechend den Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft der Meinung der prioritären Verwendung der Nicht-Vitamin K-Antagonisten orale Antikoagulantien (NOAK) entsprechend der Empfehlungen der ESC und anderen kardiologischen Fachgesellschaften gegenüber.
Auch wenn es in diesem letzten Punkt nicht gelang, einen Konsens zu erzielen, zeigt gerade diese abschließende Diskussion, wie wichtig ein offener Austausch von niedergelassenen und in der Akutklinik inklusive der Universitätskliniken und Herzzentren sowie Rehabilitationskliniken tätigen Kardiologen und Herzchirurgen ist.

Eine Fortsetzung der Veranstaltung ist für das nächste Jahr geplant, als vorläufiger Termin der 04.04.2018 anvisiert.

Axel Schlitt

 

Literatur

  1. Deutscher Herzbericht 2016, Frankfurt am Main, Dezember 2016, ISBN 978-3-9817032-5.
  2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1615664. [Epub ahead of print]
  3. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Birmingham M, Ianus J, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GY, Cohen M, Husted S, Peterson ED, Fox KA. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434. doi: 10.1056/NEJMoa1611594. Epub 2016 Nov 14.