3. Konsensuskonferenz der Kardiologen und Herzchirurgen

Am 11.04.2018 trafen sich die kardiologisch tätigen Internisten, Kardiologen und Herzchirurgen unseres Bundeslandes zur dritten Konsensuskonferenz in der Ärztekammer in Magdeburg. Eingeladen hatten erneut die Präsidentin der Ärztekammer und niedergelassene Kardiologin Frau Dr. med. Simone Heinemann-Meerz und Herr apl. Prof. Dr. med. Axel Schlitt aus der Rehabilitationsklinik Paracelsus-Harz-Klinik Bad Suderode.

Im ersten Vortrag präsentierte Herr Universitätsprofessor Dr. med. Hendrik Treede aus Halle die Empfehlungen zur operativen Therapie bei Mitralklappeninsuffizienz entsprechend der aktuellen Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC).

Es wurde angelegt an die Empfehlungen der ESC konsentiert, dass

  1. symptomfreie Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz einer operativen Therapie zugeführt werden sollen, sofern die Klappe rekonstruierbar ist (91 % Zustimmung).
  2. die Durchführung einer Mitraclip-Prozedur eine optionale Therapie bei inoperablen Patienten (Entscheidung muss in einem Heart-Team gefällt werden) mit hochgradig eingeschränkter LV-Funktion (< 30 %) und sekundärer, hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz darstellt (89 % Zustimmung).
  3. eine prophylaktische chirurgische Therapie einer mittelgradigen Mitralklappeninsuffizienz bei Patienten, die sich einer ACB-Operation unterziehen müssen, nicht indiziert ist (91 % Zustimmung).


Im zweiten Vortrag stellte Herr Universitätsprofessor Dr. med. Braun-Dullaeus aus Magdeburg die immer komplexer werdende Datenlage für die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmer und/oder Antikoagulantien bei Patienten mit Koronarer Herzerkrankung (KHK) vor. Hier und auch in den weiteren Vorträgen wurde deutlich, dass für viele Themen, die zum Teil in den Leitlinien eine Klasse IIb-Empfehlung haben, eine Konsentierung nicht sinnvoll ist. Dies betraf insbesondere die Verlängerung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung im Folgejahr nach einem akuten Koronarsyndrom entsprechend der Daten der DAPT- und PEGASUS-Studien und den noch nicht zugelassenen dualen Wirkansatz mittels eines Thrombozytenaggregationshemmers und niedrig dosierter oraler Antikoagulation mittels zweimal täglicher Gabe von Rivaroxaban 2,5 mg bei Patienten mit stabiler KHK (und PAVK) entsprechend der Daten der COMPASS-Studie.

Es wurde gemeinsam entschieden,

  1. dass die Verlängerung einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung
    nach einem akuten Koronarsyndrom über 12 Monate hinaus und die noch nicht zugelassene zusätzliche Gabe von 2 x 2, 5 mg Rivaroxaban zu ASS bei Patienten mit stabiler KHK immer eine Einzelfallentscheidung sein muss, für die der niedergelassene Hausarzt die Meinung eines Kardiologen einholen sollte.


Im dritten Vortrag wurden von Herrn Dr. med. Tom Giesler aus Coswig die Empfehlungen zur primärprophylaktischen ICD-Implantation bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie (DCM) entsprechend der Leitlinie der ESC und den Daten der DANISH-Studie vorgestellt. In der DANISH-Studie zeigte sich im Gesamtergebnis kein Mortalitätsvorteil bei der primärprophylaktischen Therapie mit einem ICD bei Patienten mit DCM und einer LVEF <35 %. Dies entspricht jedoch nicht den aktuellen Empfehlungen der ESC-Leitlinie, die bei diesen Patienten eine Indikation zur ICD-Implantation stellt, die durch die Daten einer aktuellen Metaanalyse zu diesem Thema für diese Patienten unterstützt wird, die für diese Patienten einen Überlebensvorteil durch den ICD zeigt.

Es wurde konsentiert, dass

  1. die ICD-Indikationsstellung bei Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie in Sachsen-Anhalt weiter anhand der gültigen Leitlinien erfolgen sollte. Dazu ist jeweils eine individuelle Betrachtung des Patienten in Abhängigkeit von Alter, Komorbiditäten, Patientenwunsch (unter Aufklärung über die DANISH-Ergebnisse) notwendig (89 % Zustimmung).


Im vierten Vortrag stellte Herr Dr. med. Gerhard Hoh aus Wittenberg das Thema der lipidsenkenden Therapie in sekundär- und tertiärprophylaktischen Indikation vor. Unter anderem verwies er in seinem Vortrag auf die Notwendigkeit der Kon-trollen der Laborparameter GOT und CK bei Beginn oder Steigerung einer Statintherapie. Lipoprotein(a) sollte man bei Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen insbesondere dann bestimmen, wenn keine anderen Risikofaktoren vorliegen oder unter einer optimalen Therapie erneute Ereignisse auftreten. Die Bestimmung muss jedoch nur einmal im Leben erfolgen, da die Konzentration dieses Parameters genetisch fixiert ist und nur geringen Schwankungen unterliegt.

Es wurde zur LDL-senkenden Therapie konsentiert, dass

  1. zur Senkung des LDL-Cholesterins mit dem Ziel der Reduktion von Herz-Kreislaufereignissen in erster Linie Statine (Atorvastatin bevorzugt), bei Nichterreichen der Zielwerte in zweiter Linie Ezetemib und in dritter Linie unter Beachtung der GBA-Empfehlungen PCSK9-Inhibitoren eingesetzt werden sollen (96 % Konsentierung).


PD Dr. med. Michel Noutsias präsentierte das schwierige Thema der Myokarditis. Nach einer Myokarditis bleibt bei bis zu 20 % der Patienten eine eingeschränkte LV-Funktion bestehen. Risikofaktoren für eine schlechte Prognose sind bei der initialen Diagnose ein NYHA Stadium III-IV, eine QRS-Breite > 120 ms, ein mittlerer Blutdruck < 87 mm Hg, und eine Herzfrequenz > 78 Schlägen/Minute. In der Diagnostik ist der Nachweis eines late gadolinium enhancement im Kardio-MRT sowie bei fehlender Besserung der klinischen Situation unter Herzinsuffizienztherapie, insbesondere bei zusätzlichem Vorliegen von AV-Block oder ventrikulären Tachykardien innerhalb der ersten beiden Behandlungswochen und somit Verdacht auf seltene Formen wie Riesenzell- und eosinophile Myokarditis eine (linksventrikuläre) Endomyokardbiopsie mit zusätzlich potenziell therapeutischer Konsequenz (Immunsuppression) indiziert. Hierbei sollte immer eine immunhistologische Untersuchung der Biopsien erfolgen, die sich als überlegen gegenüber den rein histologischen Untersuchungen gezeigt hat.

Es wurde konsentiert, dass

  1. bei klinischem Verdacht auf eine Myokarditis und Vorliegen einer HFrEF (LVEF < 40 %) eine pharmakologische Herzinsuffizienz-Therapie und ggf. Device-basierte Therapie wie bei jeder HFrEF-Form indiziert ist (90 % Konsentierung).
  2. bei hochgradiger LVEF-Einschränkung und ausbleibender Besserung unter Herzinsuffizienz-Therapie eine Endomyokardbiopsie indiziert ist (90 % Konsentierung).


Bezüglich der Empfehlung zur Sportpause bei Sportlern mit der Diagnose einer Myokarditis, für die es keine belastbare Evidenz gibt, wurde kontrovers diskutiert und konnte kein Konsens erzielt werden. Ein Fünftel der Anwesenden votierte für sechs Wochen (dann kardiologische Re-Evaluation), 30 % für drei Monate und die Hälfte der Anwesenden für ein halbes Jahr Sportpause entsprechend der aktuell gültigen Empfehlungen der European Society of Cardiology.

Herr Universitätsprofessor Dr. med. Jens Wippermann stellte im letzten Vortrag aus Magdeburg das Thema Chi-rurgie der Aortenklappe entsprechend der aktuellen ESC-Leitlinie zur Therapie von Herzklappenerkrankungen vor.

Während die Indikation zur Chirurgie der Aortenklappe bei symptomatischen Patienten mit hochgradiger Insuffizienz und/oder Stenose klar indiziert ist, ist dies bei der sogenannten low flow/low gradient Aortenklappenstenose sehr viel schwieriger. Ein Faktor, der für eine chirurgische Therapie bei diesen Patienten spricht, ist ein Kalzium-Score im Kardio-CT > 3000 bei Männern und bei Frauen > 1600.

Bei asymptomatischen Patienten mit einer hochgradigen Aortenklappenstenose sprechen ein mindestens dreifach erhöhtes BNP, eine LVEF < 50 %, das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie, ein Gradient > 5,5 ms sowie eine positive Ergometrie für eine chirurgische Therapie.

Eine Klasse IIaC Empfehlung besteht für die chirurgische Therapie einer mittelgradigen Aortenklappeninsuffizienz bei Durchführung einer ACB-OP oder einer anderen chirurgischen Therapie wie Aorta ascendens-Ersatz. Eine Klasse IIaB Empfehlung zur operativen Therapie der hochgradigen Aortenklappeninsuffizienz liegt bei asymptomatischen Patienten mit einer LVEF < 50 %, einer LVEDD > 70 mm oder einer LVESD > 50 mm vor.

In der abschließenden Diskussion zur Frage des biologischen oder mechanischen Herzklappenersatzes bei Patienten unter 60 Lebensjahren (Aortenklappe) und unter 65 Lebensjahren (Mitralklappe) waren sich die anwesenden Herzchirurgen aus Coswig, Halle und Magdeburg einig, dass sie Patienten eher eine biologische Herzklappe empfehlen würden, um eine lebenslange orale Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten zu vermeiden. Dies wurde von einem großen Teil der anwesenden Nichtchirurgen entsprechend der Empfehlungen der ESC und aktueller Evidenz kontrovers diskutiert.

Auch wenn es auch in diesem Punkt nicht gelang, einen Konsens zu erzielen, zeigte diese Diskussion erneut die Notwendigkeit des Austauschs der Disziplinen von niedergelassenen und in der Akutklinik inklusive der Universitätskliniken und Herzzentren sowie Rehabilitationskliniken tätigen Kardiologen und Herzchirurgen in Sachsen-Anhalt. Eine Fortsetzung der Veranstaltung ist für 2019 geplant.

Axel Schlitt (für alle Anwesenden)

Foto: Müller Marketing GmbH