Die Referenten des Internistischen Jahresrückblicks der Universitätsmedizin Magdeburg (v. l. n. r.): Prof. Dr. P. R. Mertens, Prof. Dr. A. Canbay, Prof. Dr. J. Schreiber, Prof. Dr. M. Naumann, Prof. Dr. J. Kekow, Prof. Dr. T. Fischer und Prof. Dr. R. C. Braun-Dullaeus
Die Referenten des Internistischen Jahresrückblicks der Universitätsmedizin Magdeburg (v. l. n. r.): Prof. Dr. P. R. Mertens, Prof. Dr. A. Canbay, Prof. Dr. J. Schreiber, Prof. Dr. M. Naumann, Prof. Dr. J. Kekow, Prof. Dr. T. Fischer und Prof. Dr. R. C. Braun-Dullaeus (Foto: privat)

Auch das Jahr 2018 hat wieder neue Einblicke in das weite Feld der Inneren Medizin gebracht, daher haben 2019 die Vertreter der Inneren Medizin der Universitätsmedizin Magdeburg wieder zur traditionellen Fortbildung der Inneren Medizin eingeladen. Über 200 Zuhörerinnen und Zuhörer waren der Einladung ins Congress-Center der MDCC Arena gefolgt und informierten sich am 12. Januar 2019 über die wichtigsten Fortschritte und Entwicklungen auf den verschiedenen internistischen Fachgebieten. Diese sollen hier kurz vorgestellt werden, in der nächsten Ausgabe folgt der Bericht der Hallenser Kolleginnen und Kollegen über ihren Jahresrückblick.

Zu Beginn der Veranstaltung begrüßte Prof. Thomas Fischer, derzeitiger Sprecher des Gesundheitscampus Immunologie, Infektiologie und Inflammation (GC-I³), die vielen Gäste. Neben den Jahresrückblicks-Referenten des Zentrums für Innere Medizin haben sich im GC-I³ zahlreiche weitere Kliniker*innen und Wissenschaftler*innen zusammengeschlossen um die Forschung, Krankenversorgung und Ausbildung im Bereich der Entzündungsmedizin unter einem Dach zu bündeln.


Gastroenterologie

Prof. Ali Canbay (Universitätsklinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, OvGU) fokussierte sich auf die Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPIs). Seit Beginn der 1990er Jahre erfolgt eine effektive Therapie mit PPIs mit einem sehr breiten Einsatz in der gesamten Medizin. Seitdem gehören PPIs zu den am häufigsten verordneten Medikamenten in Deutschland, mit einem aktuellen Umsatz von circa einer Milliarde Euro jährlich. Ab 2006 häuften sich jedoch Berichte über Frakturen, Osteoporose, Demenz und kardiovaskuläre Erkrankungen in Zusammenhang mit PPIs.

Aktuelle Daten zeigen, dass PPIs das Mikrobiom beeinflussen können.1,2 Dabei spielen sowohl direkte als auch indirekte Effekte eine Rolle. Die Beeinflussung der Wasserstoffkaliumpumpen findet sich auch in Bakterien, Pilzen und Protozoen, die diese Art von ATPasen haben. Gleichzeitig kann die indirekte Veränderung des pH-Wertes die Zusammensetzung des Mikrobioms beeinflussen, sodass bestimmte Bakterien sich besser vermehren und eingebrachte Bakterien nicht vernichtet werden können. Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass die Bacteroidesgruppe deutlich reduziert wird und der Anteil von Firmicutes unter der PPI Therapie erhöht wird. Die Therapie mit PPIs führte bei Leberzirrhotikern zu einer Zunahme von Infektionen, insbesondere von Pneumonien, spontanen bakteriellen Peritonitiden und Infektionen mit Clostridium difficile. Die Einnahme von PPIs erhöhte bei Leberzirrhotikern zudem das Risiko für die Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie. Es kommt zu Mikrobiomveränderungen und zum Mikronährstoffmangel womit auch eine erhöhte Mortalität assoziiert ist.

Insgesamt kommt es durch die Einnahme der PPIs zu einer Oralisierung des Darmmikrobioms. Dies führt zu einer intestinalen Inflammation und Barrierestörung und damit zu einer erhöhten bakteriellen Translokation, welche die hepatische Inflammation verstärkt und hierdurch die Leberfunktion einschränkt beziehungsweise verschlechtert. Konsequenterweise sollten PPIs in Risikogruppen nur bei spezifischer Indikation gegeben werden. Die Entwicklung von Mikrobiom-modulierenden Therapien im Sinne eines Nebenwirkungsmanagements, insbesondere die Gabe von Probiotika, könnte möglicherweise positive Effekte haben.


Kardiologie

Prof. Rüdiger C. Braun-Dullaeus (Universitätsklinik für Kardiologie und Angiologie, OvGU) stellte wichtige Studien aus dem Jahr 2018 zu interventionellen Verfahren und medikamentöser Therapie vor.

Die kathetergeführte Aortenklappentherapie (TAVI) hält Einzug bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko (STS-Score < 4 %). In einer kleinen prospektiven Studie war sie dem operativen Aortenklappenersatz (AKE) ebenbürtig.3 Dies wirft natürlich die Frage der Haltbarkeit der TAVI-Bio-Klappe auf. Auch diese kann überzeugen. Während bei der TAVI strukturelle Veränderungen (alle asymptomatisch) nach fünf Jahren in 9,6 % der Fälle nachweisbar waren, waren bei der Bio-AKE bereits 26,6 % degenerativ verändert.4 Auch die Rate an schweren Schlaganfällen ist bei der TAVI mit 2,2 % gegenüber 3,9 % beim konventionellen AKE niedriger.5

Auch bei der kathetergeführten MitraClip Therapie zur Therapie der funktionellen (sekundären) Mitralklappeninsuffizienz gibt es Positives zu berichten. Die lange erwartete COAPT-Studie zeigt, dass der MitraClip die Hospitalisationsrate wegen Herzinsuffizienz gegenüber der konservativ geführten Kontrolle nach 24 Monaten um 47 % und die Sterblichkeit um ein Drittel senkt.6

Eine wichtige Studie zum Nutzen der Verödung von Vorhofflimmern (Pulmonalvenenisolation, PVI) bei Patienten mit Herzinsuffizienz war die CASTLE-AF-Studie. 50 % der Menschen mit Herzinsuffizienz entwickeln Vorhofflimmern. Die Sterblichkeit ist dann weiter erhöht. Die PVI kann den primären Endpunkt (Tod und Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz) um 38 % reduzieren. Mit einer „number needed to treat“ von 8,3 ist das ein bemerkenswertes Ergebnis. Bei Herzinsuffizienz mit einer EF von < 35 % und Vorhofflimmern sollte die PVI in Betracht gezogen werden.7

Eine wichtige Studie in der konservativen Therapie ist die ASCEND-Studie. Sie zeigt zwar einen kleinen Effekt in der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Diabetikern, ein Netto-Nutzen ist aber wegen einer erhöhten Rate an großen Blutungen nicht gegeben.8 Dieselbe Studie zeigt, dass Fischölkapseln bei Diabetikern keinerlei Effekt haben. Dies wird auch in der VITAL-Studie bestätigt, bei der US-Bürger (> 50 Jahre) mit und ohne Diabetes mit Fischölkapseln behandelt wurden. Weder die Krebsrate noch kardiovaskuläre Ereignisse waren nach sechs Jahren reduziert.9 Gleiches gilt für Vitamin D, welches eine zweite Gruppe von immerhin knapp 13.000 Menschen einnahm.10

Last but not least ist nach der Veröffentlichung der COMPASS-Studie nun Rivaroxaban in der vaskulären Dosis (2 x 2,5 mg/d) für Patienten mit stabiler Koronarer Herzerkrankung (KHK) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) zugelassen.11 Subgruppenanalysen zeigen, dass insbesondere Menschen unter 75 Jahren mit einem deutlichen Risikoprofil (Diabetes, Rauchen, Dyslipidämie, Bluthochdruck) von dieser Therapie profitieren.


Therapieforschung in der Inneren Medizin

Prof. Michael Naumann (Institut für Experimentelle Innere Medizin, OvGU) berichtete über neue Erkenntnisse zur Wirkung von „Senolytics“, Therapeutika, die selektiv Zelltod in seneszenten Zellen induzieren und zur Erhaltung der Gesund- und Lebensphase sowie zur Mitbehandlung von Entzündungs- und Krebserkrankungen dienen.

Der Begriff „Senolytics“ leitet sich vom lateinischen „senescere“ = „alt werden, altern“ und dem altgriechischem „lysis“ = „[Auf-]Lösung“ ab. Seneszente Zellen können bei älteren Menschen bis zu 15 % der Körperzellen ausmachen und tragen durch die Freisetzung entzündungsauslösender Substanzen zur Entstehung von Erkrankungen wie Atherosklerose, Diabetes, Arthritis und Krebs bei. Um die anspruchsvollen Ziele einer krankheitsspezifischen und nebenwirkungsarmen Therapie mit „Senolytics“ umzusetzen, werden derzeit unterschiedliche therapeutische Strategien verfolgt, die auf die Beeinflussung der zellulären Autophagie abzielen. Der Begriff Autophagie setzt sich aus den griechischen Wörtern auto- (selbst) und phagein (essen) zusammen und bedeutet damit wörtlich „Selbstfressen“. Der Prozess dient der Selbstreinigung durch Abbau schädlicher Abfallprodukte wie defekte Organellen und Proteine sowie phagozytierte Viren und Bakterien. Man kann sich das wie eine Art Müllabfuhr vorstellen – allerdings mit Recyclinganlage. Die spannende Frage, ob sich mit „Senolytics“ die Alterung verzögern lässt, wurde in Mausstudien mit ja beantwortet12-14 und lässt interessante Ergebnisse für den Menschen erwarten.


Rheumatologie

Prof. Jörn Kekow (Klinik für Rheumatologie, Helios Fachklinik Vogelsang/Gommern) berichtete aus seinem Fachgebiet, dass sich 2018 weniger durch Innovationen als durch Erkenntnisse zum Einsatz bekannter Substanzen auszeichnete. Das Portfolio zur Behandlung der Psoriasisarthritis wurde erweitert. Den bewährten Substanzen wie Methotrexat (MTX) und Leflunomid stehen jetzt Biologicals, ein PD4-Inhibitor und ein JAK-Inhibitor gegenüber. Leider waren die Zulassungsstudien für den JAK-Inhibitor in Kombination mit MTX erfolgt, sodass Erfahrungen mit einer Monotherapie fehlen.15 Wichtige Daten wurden zur Langzeitbehandlung mit dem B-Zell-Antikörper Rituximab vorgestellt. Nach gut einem Jahr Behandlung kam es bei rund 17 % der Patienten zu einer Hypogammaglobulinämie mit gehäuften Infekten. Patienten mit Gammaglobulinwerten unter 8 g/L sind besonders gefährdet.16 Bei einer Langzeitbehandlung ist eine Halbierung der Rituximab-Dosis zu empfehlen.17

Die Charité konnte zeigen, dass ein Ausschleichen der Prednisolontherapie bei rheumatoider Arthritis häufig am letzten Milligramm scheitert. Diese Beobachtung konnte trotz laufender Therapie mit Tocilizumab, einem IL-6-Rezeptorantikörper, und MTX gemacht werden.18 Auswertungen des Rheumaforschungszentrums in Berlin ergaben bei den teilnehmenden Rheumatologen eine weiter sinkende Krankheitsaktivität der Patienten mit rheumatoider Arthritis und einen Rückgang operativer Eingriffe. Gesundheitspolitisch wurde 2018 die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) vom Gesetzgeber verabschiedet, die neue sektorenübergreifende Versorgungsmöglichkeiten von Rheumapatienten ermöglicht.


Nephrologie

Prof. Peter R. Mertens (Universitätsklinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Diabetologie und Endokrinologie, OvGU) ging auf die negativen Einwirkungen der PPI-Therapie auf die Nieren ein. Aktuelle Metaanalysen weisen darauf hin, dass diese titrierbar und dosis-abhängig eintreten, ein negativer Effekt konnte ab einer dreimonatigen Einnahme nachgewiesen werden.19

2018 wurden neue Leitlinien zur Hochdruckbehandlung veröffentlicht, wobei die Entwicklung des Blutdrucks im Alter und die Messmethode im Mittelpunkt der Diskussion stehen. An über 60.000 Erwachsenen wurde über 10 Jahre getestet, ob Praxis-/Klinikblutdruckmessung oder eine 24-Stunden ambulante Blutdruckmessung hinsichtlich prognostischer Parameter (Sterblichkeit, kardiovaskuläre Ereignisse) überlegen ist.20

Die aufwändige Studie ergab nur geringe Übereinstimmungen der Werte von Klinikblutdruckmessungen und 24-Stunden-Blutdruckmessungen und eindrucksvolle Ergebnisse zur maskierten Hypertonie (normaler Blutdruck bei ärztlichen, erhöhte Werte bei ambulanten Messungen). Hier zeigte sich die höchste Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität. Auch in der Kohorte mit Weißkittelhypertonie (erhöhte Blutdruckwerte bei ärztlichen, geringere Werte bei ambulanten Messungen) zeigten sich erhöhte Sterblichkeitsraten. Zusammenfassend übersieht also die Praxisblutdruckmessung die maskierte Hypertonie, liefert keine Zusatzinformation zur 24-Stunden-Blutdruckmessung und sollte daher hinterfragt werden.

Weiterhin wurde untersucht, ob eine frühzeitige Einstellung auf eine Multipharmazie (Kombinationspräparat für Blutdrucksenker) oder eine initiale Monotherapie von Vorteil ist, und wie wahrscheinlich eine Umstellung auf Kombinationspräparate im Zeitverlauf ist.21 Nach drei Jahren erhielten nur 36 % der mit Monotherapie Behandelten ein Kombinationspräparat. 78 % der initial mit Kombinationstherapie behandelten Patienten erhielten diese auch nach drei Jahren noch, was zu einer deutlich reduzierten Sterblichkeit und weniger kardiovaskulären Ereignissen führte. Folgerichtig empfehlen die 2018 aktualisierten ESC/ESH-Richtlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, dass primär ein Kombinationspräparat (ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker & Kalziumantagonist/Diuretikum) eingenommen werden sollte. Nach dieser initialen Therapie ist die Eskalation zu einer Dreifach-Kombination sinnvoll (ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker & Kalziumrezeptorantagonist & Diuretikum). Präparate, die in einer Tablette vereint sind, steigern die Adhärenz und Compliance. Bei Therapieresistenz sind die Hinzunahme von Spironolakton und die Überweisung in spezialisierte Zentren zu überlegen. Betablocker sollen nur bei spezifischen Indikationen (Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Postinfarktsituation, Vorhofflimmern, junge Frauen mit Kinderwunsch) eingesetzt werden. Die interventionelle Behandlung mittels Sympathikusdenervierung sollte ausschließlich in Studien erfolgen. Eine Wertung von Blutdruckwerten über 140/90 mmHg als Hypertension ist beibehalten worden. Amerikanische Leitlinien mit Grenzwerten ab 130/80 mmHg waren vor allem aufgrund der SPRINT-Studie entstanden, die jedoch besondere Maßnahmen zur Blutdruckmessung schon implementiert hatte.
 
Bei der Einteilung des Typ-2-Diabetes wurden durch eine Clusteranalyse von sechs Variablen (Alter bei Diagnose, BMI, HbA1c, GAD-Autoantikörper, C-Peptid-Konzentrationen zur Abschätzung der Beta-Zell-Funktion, HOMA2-B  Insulinresistenzbestimmung) Untertypen herausgearbeitet.22 15.000 neu manifestierte Typ-2-Diabetiker wurden dabei in fünf Gruppen eingeteilt (severe autoimmune diabetes, SAID; severe insulin deficient diabetes, SIDD; severe insulin-resistent diabetes, SIRD; mild obesity related-diabetes, MOD; mild age-related diabetes, MARD), was eine Risikostratifizierung erlaubte. So hatten Patienten in der SIDD-Gruppe ein deutlich niedrigeres Risiko für eine diabetische Nephropathie als Patienten in der SIRD-Gruppe. Durch die Bestimmung der sechs Variablen könnte eine wegweisende Unterklassifizierung der Patienten gelingen, welche die Heterogenität der Erkrankung besser beschreibt.

Laut den 2018er Empfehlungen zur Therapie des Typ-2-Diabetes der Europäischen Diabetes-Gesellschaft und der amerikanischen Diabetes Association ist die orale medikamentöse Therapie der Insulintherapie vorzuziehen. Eine Risikostratifizierung in Patienten mit hohem oder niedrigem Risiko für Atherosklerose und Nierenschädigung ist vorzunehmen. Vorrangig ist bei Atherosklerose-Risiko der Einsatz von GLP1-Analoga und SGLT-2-Hemmern, bei renaler Schädigung ein SGLT-2-Hemmer (höchste Evidenz für Empagliflozin) zu erwägen. Eine Kombination aus GLP1-Analoga und SGLT-2-Hemmern ist im Anschluss durchzuführen. Ohne erhöhtes Risiko für eine Atherosklerose oder renale Erkrankung ist das Hypoglykämierisiko durch Gabe von oralen Antidiabetika (inklusive DPP-4-Hemmer) zu minimieren. Erst nach Ausschöpfen aller Kombinationsmöglichkeiten ist der Einsatz von Insulin zu erwägen. Durch eine Subklassifikation des Typ-2-Diabetes dürfte es in Zukunft sinnvoll sein, bei schlanken Patienten mit hohem HbA1c und verminderter Insulinsekretion (C-Peptid Bestimmung) trotzdem frühzeitig Insulin einzusetzen.


Pneumologie

Prof. Jens Schreiber (Universitätsklinik für Pneumologie, OvGU) berichtete, dass sich die Therapie des Asthmas zunehmend an der Art der zugrundeliegenden Inflammation orientiert. Relevant ist, ob eine Typ-2-Inflammation vorliegt. Die SYGMA-Studien zeigten eine Effektivität einer rein bedarfsorientierten Anwendung einer inhalativen Fixkombination aus Budesonid und Formoterol beim leichtgradigen Asthma. Dies wird eine zusätzliche Therapieoption sein.

Beim schweren Asthma stehen die Biologika vor den systemischen Glukokortikosteroiden. In diesem Jahr wird die Zulassung des anti-IL4/IL13 Antikörpers Dupilumab für das schwere Asthma erwartet. Die VENTURE- und Quest-Studien haben unter anderem eine relevante Reduktion der Exazerbationen, Verbesserung der Lungenfunktion und Reduktion des systemischen Kortikosteroidbedarfs gezeigt.

Die CLAIM-Studie hat gezeigt, dass beim Emphysem eine Entblähung der Lunge durch Bronchodilatation die kardiale Funktion verbessern kann. Weiterhin wurde gezeigt, dass nur die COPD-Patienten, die trotz maximaler Bronchodilatation noch exazerbieren und eine durch Eosinophile vermittelte Inflammation aufweisen, von ICS profitieren. Die TWICS-Studie zeigte keinen Nutzen für Theophylin zusätzlich zu einer suffizienten inhalativen Therapie. In der NELSON-Studie wurde erneut gezeigt, dass sich mit einem CT-Screening von Risikopersonen die Lungenkrebssterblichkeit reduzieren lässt. Die Therapie des Lungenkarzinoms wurde durch neue Immuntherapeutika und gezielte („targeted“) Therapeutika weiter verbessert. Die Immuntherapie wird neben der Erst- und Zweitlinie im Stadium IV des NSCLC, auch in Kombination mit einer Chemotherapie und weiterhin als adjuvante Therapie nach Radiochemotherapie im Stadium III und perspektivisch als neoadjuvante Therapie angewandt.

Online-Referenzen unter: http://www.gc-i3.ovgu.de/Aktuelles/Internistischer+Jahresr%C3%BCckblick+2018.html

Publikationsverzeichnis:

  1. Clooney, A. G. et al. A comparison of the gut microbiome between long-term users and non-users of proton pump inhibitors. Aliment. Pharmacol. Ther. 43, 974–84 (2016).
  2. Link, A. & Canbay, A. Mikrobiom im Fokus. Kompend. Gastroenterol. 2018 14, 1–6 (2018).
  3. Waksman, R. et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Symptomatic Severe Aortic Stenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 72, 2095–2105 (2018).
  4. Gleason, T. G. et al. 5-Year Outcomes of Self-Expanding Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in High-Risk Patients. J. Am. Coll. Cardiol. 72, 2687–2696 (2018).
  5. Kapadia, S. R. et al. Stroke After Surgical Versus Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement in the PARTNER Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 72, 2415–2426 (2018).
  6. Stone, G. W. et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N. Engl. J. Med. 379, 2307–2318 (2018).
  7. Marrouche, N. F. et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N. Engl. J. Med. 378, 417–427 (2018).
  8. ASCEND Study Collaborative Group et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N. Engl. J. Med. 379, 1529–1539 (2018).
  9. Manson, J. E. et al. Marine n-3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. N. Engl. J. Med. 380, 23–32 (2019).
  10. Manson, J. E. et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N. Engl. J. Med. 380, 33–44 (2019).
  11. Eikelboom, J. W. et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N. Engl. J. Med. 377, 1319–1330 (2017).
  12. Xu, M. et al. Senolytics improve physical function and increase lifespan in old age. Nat. Med. 24, 1246–1256 (2018).
  13. Fernández, Á. F. et al. Disruption of the beclin 1-BCL2 autophagy regulatory complex promotes longevity in mice. Nature 558, 136–140 (2018).
  14. Torres-Peña, J. D. et al. Mediterranean diet improves endothelial function in patients with diabetes and prediabetes: A report from the CORDIOPREV study. Atherosclerosis 269, 50–56 (2018).
  15. Mease, P. & Gladman, D. Tofacitinib for Psoriatic Arthritis. N. Engl. J. Med. 378, 775–776 (2018).
  16. Boleto, G. et al. Predictors of hypogammaglobulinemia during rituximab maintenance therapy in rheumatoid arthritis: A 12-year longitudinal multi-center study. Semin. Arthritis Rheum. 48, 149–154 (2018).
  17. Oldroyd, A. G. S. et al. Long-term persistence with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 57, 1089–1096 (2018).
  18. Burmester, G. R. et al. A Randomized Controlled 24-Week Trial Evaluating the Safety and Efficacy of Blinded Tapering Versus Continuation of Long-Term Prednisone (5 mg/day) in Patients with Rheumatoid Arthritis Who Achieved Low Disease Activity or Remission on Tocilizumab. Arthritis Rheumatol. 70, 3400 (Suppl 9) (2018).
  19. Rodríguez-Poncelas, A., Barceló, M. A., Saez, M. & Coll-de-Tuero, G. Duration and dosing of Proton Pump Inhibitors associated with high incidence of chronic kidney disease in population-based cohort. PLoS One 13, e0204231 (2018).
  20. Banegas, J. R. et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N. Engl. J. Med. 378, 1509–1520 (2018).
  21. Rea, F., Corrao, G., Merlino, L. & Mancia, G. Initial Antihypertensive Treatment Strategies and Therapeutic Inertia. Hypertension 72, 846–853 (2018).
  22. Ahlqvist, E. et al. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet. Diabetes Endocrinol. 6, 361–369 (2018).


Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. Ali Canbay
Direktor der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Universitätsklinikum Magdeburg
Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg
Tel.: 0391-67-13100, Fax: 0391-67-13105