Ein Interview mit Dr. Claudia Schindler, Leitende Ärztin im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Sachsen-Anhalt

Dr. Claudia Schindler, Leitende Ärztin im MDK Sachsen-Anhalt.
Dr. Claudia Schindler, Leitende Ärztin im MDK Sachsen-Anhalt.

Mit einem sympathischen Lächeln öffnet Dr. Claudia Schindler die Tür zu ihrem Büro. Sie ist die Leitende Ärztin im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Sachsen-Anhalt. Ihr Geschäftsbereich Medizin bearbeitet eine Vielfalt an Aufgabenfeldern. Der Stapel an Unterlagen, der sich neben dem Familienbild auf ihrem Schreibtisch häuft, ist ein offensichtliches Zeichen. Auch das mit dem MDK-Reformgesetz viel diskutierte Thema der Krankenhausabrechnungsprüfungen gehört zu den Aufgaben der Ärzte im MDK Sachsen-Anhalt und beschäftigt sie sehr.

Frau Dr. Schindler, warum prüft der MDK Krankenhausabrechnungen?
Wir werden tätig, wenn die gesetzlichen Krankenkassen Rechnungen für eine Krankenhausbehandlung auffällig finden und/oder der Falldialog mit dem Krankenhaus keine Klärung herbeiführen konnte. Im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots sind die Krankenkassen angehalten, solche Rechnungen zu prüfen, und wir begutachten unabhängig mit sozialmedizinischem Sachverstand, ob die abgerechneten Diagnosen und Prozeduren anhand der Unterlagen in der Patientenakte nachvollziehbar sind.

Warum ist das Prüfen der Abrechnungen notwendig?
Für die Vergütung von Krankenhausbehandlungen gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Beiträge der Versichertengemeinschaft sind begrenzt und müssen daher gerecht so verteilt werden, dass jeder behandelt werden kann. Wir als MDK prüfen deswegen, ob die abgerechneten Diagnosen und Prozeduren anhand der Unterlagen in der Patientenakte nachvollziehbar sind und bedarfsgerecht erbracht wurden.

Welchen Stellenwert nehmen diese Prüfungen bei Ihnen ein?
Kurz gesagt, einen großen. Von fast 180.000 Begutachtungsaufträgen haben wir über 100.000 Mal unser sozialmedizinisches Wissen bei DRG-Abrechnungen oder anderen Begutachtungen zu stationären Aufenthalten eingesetzt.

Was genau prüft der MDK hier?
Bezogen auf den jeweiligen Einzelfall schauen wir uns die abgerechneten Krankenhausleistungen an. Gefragt werden wir zur Notwendigkeit von KH-Behandlungen, zur Dauer aber auch zur Indikation von Maßnahmen. Besonderes Augenmerk legen die Krankenkassen auf Eingriffe und Operationen, die üblicherweise auch ambulant hätten erbracht werden können, aber auch hochpreisige Arzneimittel stehen wegen der enormen Kosten im Fokus von Fragestellungen. Am häufigsten schauen wir aber auf die korrekte Verschlüsselung der abgerechneten Diagnosen und Behandlungsprozeduren und ob sie dem entsprechen, was erbracht wurde.

Auf welcher Grundlage wird das kontrolliert?
Kodierrichtlinien, Fallpauschalenvereinbarung, die Richtlinien des G-BA – einheitliche Regeln, die für alle Beteiligten beim Abrechnen von Krankenhausleistungen gelten und entsprechend einzuhalten sind. Insgesamt ist das System, um die Behandlungskosten zu berechnen, sehr komplex. Je komplizierter eine Behandlung war, umso komplexer ist auch ihr Abrechnen. Und es ist nicht immer einfach, dass alle Beteiligten die gleiche Sichtweise auf die Modalitäten haben.

Wie zeigt sich das in Ihren Ergebnissen?
Wir haben 2018 von den Krankenkassen 94.200 vorausgewählte Krankenhausfälle erhalten. Ungefähr 40 Prozent davon waren völlig beanstandungsfrei. Bei 60 Prozent ergab sich eine Sichtweise, die Änderungsbedarf in der Abrechnung nach sich zog. Diese Tatsache hatte allerdings bei 14 Prozent überhaupt keine Auswirkung auf das Rechnungsergebnis. Auswirkungen auf das Rechnungsergebnis können sowohl Kürzung als auch Erhöhung der Rechnungssumme nach sich ziehen. Bei Letzterem profitieren die Krankenhäuser bei den unabhängigen Korrekturen des MDK oft von beträchtlichen Summen. In den Fällen, in denen sich die Rechnungssumme verminderte, konnten der Versichertengemeinschaft je Fall circa 1860 € erhalten bleiben. Geld, das dadurch für die Behandlung anderer Patienten verfügbar war. Summa summarum macht das 2018 in Sachsen-Anhalt über 72 Millionen Euro aus – bundesweit sogar Milliardenbeträge – Geld, das der gerechten und bedarfsorientierten Versorgung aller Versicherten in der Solidargemeinschaft dient. Die verfügbaren Mittel wirtschaftlich einzusetzen ist überaus wichtig, damit alle von ihnen profitieren können.

Im Zuge des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) werden vor allem die Prüfquoten stark diskutiert. Wo bewegen sich diese im Augenblick?
Die Prüfquote bewegte sich im Jahr 2019 im Landesdurchschnitt bei ca. 18 Prozent. Auch bisher wurde in der Gesamtheit nur ein kleiner Teil aller Krankenhausabrechnungen geprüft – nämlich nur jene, die von den Krankenkassen aufgrund von Auffälligkeiten an uns übermittelt wurden. Im Umkehrschluss blieben über 80 Prozent aller abgerechneten Krankenhausleistungen unbeanstandet. Inwieweit diese möglicherweise Korrekturbedarf enthalten, bleibt unklar. Auf einer solchen Grundlage sollte jedoch niemand den Krankenhäusern willentliche Falschabrechnungen unterstellen. Jeder weiß, wo Menschen arbeiten, können Fehler passieren. Zum Teil resultieren sie lediglich aus unterschiedlichen Interpretationen im DRG-Abrechnungssystem.

Und pflegen Sie diesbezüglich dann auch einen Austausch darüber?
Natürlich. Die Stimmen unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter kennen viele Kolleginnen und Kollegen im Land, weil wir nicht selten fachliche Rücksprachen nehmen, aber auch Erklärungen und Alternativvorschläge geben. Diesen fachlichen Austausch und Diskurs schätzen wir sehr.

Und wie nah arbeiten Sie am Menschen?
Im Bundesvergleich sind wir ein MDK mit einem hohen Anteil an persönlichen Begutachtungen. Wir laden die Menschen ein und nutzen diesen persönlichen Kontakt gern und oft, um umfangreich zu beraten. In unseren Begutachtungen gehen wir also ganz nah an die Menschen und ihr Schicksal heran.

Ist das kein unnötiger Aufwand für die Patienten? Reichen keine Diagnosen und Befunde für eine Einschätzung?
Gerade in der Sozialmedizin zählen eben nicht nur Diagnosen. Der Mensch wird hier umfassend in der Gesamtheit seiner Lebensumstände berücksichtigt.

Können Sie ein Beispiel dafür geben?
Überlegt. Ein gutes Beispiel ist der Grundsatz Reha vor Pflege. In ländlichen Regionen empfehlen wir beispielsweise häufiger eine Rehabilitationsmaßnahme. Das ist damit zu begründen, dass ältere Menschen auf dem Land Therapieangebote wie Physio- oder Ergotherapie meist nur beschwerlich erreichen können. Eine konzentrierte, interdisziplinäre Maßnahme ist in diesen Fällen dann zweckmäßiger, als den Menschen mit seinen bestehenden oder drohenden Einschränkungen ohne therapeutische Unterstützung zu belassen.

Sie können also auch eine Reha verordnen?
Wir können sie nicht verordnen, aber mit unseren Empfehlungen den Zugang zu Rehabilitationsleistungen eröffnen. Es benötigt keiner weiteren Verordnung, wenn wir im Pflegegutachten feststellen, dass Reha-Bedürftigkeit vorliegt. Dann muss die Krankenkasse nur noch das Einverständnis des Patienten einholen.

Sie haben also indirekt einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der Menschen?
Das ist richtig. Den Ärzten im MDK Sachsen-Anhalt ist die Verantwortung, die dies mit sich bringt, bewusst. Unsere Einschätzungen haben einen wichtigen Einfluss auf das Leben von vielen Menschen in Sachsen-Anhalt. So kann Rehabilitation die Ressourcen der Menschen aktivieren und unterstützen, trotz Einschränkungen oder Behinderungen den Lebensalltag zu meistern. Ganz gleich ob Hörgerät, orthopädische Schuhe oder ein Gerät zur Sauerstofftherapie – wenn Menschen krank oder beeinträchtigt sind, können Hilfsmittel das Leben mit einer Krankheit deutlich erleichtern. Für die Krankenkassen beantworten wir zentrale Fragen wie „Welches Hilfsmittel ist das richtige?“ oder „Ist es korrekt angepasst?“. Insgesamt entscheidet also nicht nur der Preis. Ein günstiges, aber unzureichendes oder für die Gesamtumstände nicht passendes Hilfsmittel, ist weder wirtschaftlich noch zweckmäßig.
Aber auch Arzneimittel und Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nehmen einen immer größeren Stellenwert bei unserer Begutachtung ein. Die Wissenschaft entwickelt sich rasant weiter. Die Entscheidung des G-BA, ob ein Medikament von der Solidargemeinschaft getragen wird, nimmt einige Zeit in Anspruch und während dieser Zeit entscheiden wir jeden Einzelfall individuell, fachlich fundiert und entsprechend der sozialmedizinischen Vorgaben und Regeln. Das kontinuierliche Aneignen von neuem Wissen ist deshalb ein fester Bestandteil im Selbstverständnis unserer Arbeit, gerade weil den Menschen in Sachsen-Anhalt unsere Kompetenz gebührt, wenn wir die Krankenkassen beraten.
Deshalb spezialisieren sich unsere Gutachterinnen und Gutachter, arbeiten in Teams, tauschen sich regelmäßig aus und bringen sich durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung ständig auf den neuesten Stand.

Was für Themengebiete gehören neben den bereits genannten noch zu Ihrem Geschäftsbereich?
Im Geschäftsbereich Medizin gehen monatlich über 15.000 Aufträge ein. Neben den schon genannten Themen kommen die Versicherten am ehesten mit uns in Kontakt, wenn es um Begutachtungsaufträge zur Arbeitsunfähigkeit geht.

Was genau prüfen Sie bei Arbeitsunfähigkeit?
Gerade im Bereich Arbeitsunfähigkeit tragen wir eine enorme gesamtgesellschaftliche Verantwortung. Hier sind wir gewissermaßen Steuerungsmoment für den Erhalt oder die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Wenn Menschen über längere Zeit erkrankt sind, können uns die Krankenkassen beauftragen zu prüfen, ob und wie die Person wieder in den Arbeitsprozess zurückkehren kann. Hier beurteilen wir nicht longitudinal oder in einer langjährig bestehenden Beziehung wie sie Hausärzte oft haben. Wir beobachten objektiv und situativ schnittstellenübergreifend und helfen so, Therapien zu optimieren und neue Wege aufzuzeigen, etwa in Richtung Rehabilitation, Hilfen am Arbeitsplatz oder ergänzende Diagnostik. So können wir die Krankenversicherung darauf hinweisen, den Versicherten bei der Facharzt- oder Therapeutensuche dringend zu unterstützen, um ein Abgleiten in das Arbeitslosengeld zu vermeiden, welches bei einem Leistungsende nach 18 Monaten folgen könnte.

Welche fachlichen Grundlagen bringen Ärztinnen und Ärzte im MDK Sachsen-Anhalt für diese Bearbeitungen mit?
Die über neunzig Kolleginnen und Kollegen unserer Ärzteschaft sind im MDK Sachsen-Anhalt in erster Linie Sozialmediziner. Sie arbeiten nach den sozialrechtlichen Bestimmungen des SGB V, SGB IX und SGB XI sowie der Rechtsprechung des BSG unter Einhaltung von Patientensicherheit und Qualitätsstandards. Beim Wahrnehmen ihrer medizinischen Aufgaben sind sie gemäß § 275 Abs. 5 SGB V allein ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und dürfen in keine ärztlichen Behandlungen eingreifen. Wir sind ein interessantes Team, gemischt aus allen Altersklassen, über 20 Facharztgebieten und mehr als 16 verschiedenen Zusatzbezeichnungen. Eine sehr positive Vielfalt, die wir auf verschiedenste Art und Weise in die Begutachtung einbringen. Ob in Hausbesuchen, bei sozialmedizinischen Untersuchungen oder in Beratungsgesprächen, immer steht der Mensch im Mittelpunkt. Und viele Kollegen steuern ihren Teil zur ambulanten Versorgung bei, etwa in Medizinischen Versorgungszentren, Praxen und durch Rettungs- oder Bereitschaftsdienste. Um dabei mögliche Interessenkonflikte zu vermeiden, grenzen wir die Einsatzfelder gut ab.

Dr. Claudia Schindler
Dr. Claudia Schindler

Schade, dass diese Hintergründe vielen Menschen nur wenig bewusst sind.
Das stimmt. Unser Bild in der Öffentlichkeit ist leider noch immer überwiegend negativ geprägt. Oftmals werden wir als behördenähnliche Organisation gesehen, die Leistungen kürzen oder verwehren will. Das ist kein Wunder, weil wir im Leistungsbescheid der Krankenkassen häufig nur erwähnt wurden, wenn ein Antrag nicht bewilligt wurde. Kosteneffizienz im Gesundheitswesen bedeutet jedoch nicht, Geld zu sparen, sondern die vorhandenen Mittel nach dem Maß des Erforderlichen einzusetzen und so eine gute und gerechte Versorgung allen Versicherten zu ermöglichen. Um unsere wichtige Rolle dabei nach außen stärker zu vermitteln, müssen wir präsenter werden.

Welche Wege nutzen Sie dafür?
Beispielsweise präsentiere ich den MDK Sachsen-Anhalt bei der Berufsfelderkundung in der Uni Magdeburg. Studierende im 5. Studienjahr unterstützen wir dort auch im Kurs Sozialmedizin mit der Möglichkeit, praktische Sozialmedizin zu erleben und in den Austausch mit unseren Gutachtern zu treten. Darüber hinaus gebe ich mein Wissen in der Weiterbildung Allgemeinmedizin bei der Kassenärztlichen Vereinigung weiter. Im Fachgremium TRÄSOR tauschen wir uns außerdem mit Sozialmedizinern anderer Sozialleistungsträger Mitteldeutschlands aus.

Das klingt nach großen Aufgaben und nicht minder großen Herausforderungen. Haben Sie einen Ausblick für uns?
Kollegialer Austausch untereinander gibt neue Impulse für alle Beteiligten. Eine offene Gesprächskultur liegt mir generell sehr am Herzen und wir fördern diese konsequent, um den Austausch zu ermöglichen und Verbesserungen und Innovationen voranzubringen. Wissen teilen zu können, ist ein großer Gewinn. Vielfältige Informationsquellen und Einblicke in andere Handlungsfelder bereichern unser aller Horizont.

Die enge Zusammenarbeit und ein guter Informationsfluss zwischen allen Akteuren sind eine solide Basis, um die Herausforderungen eines dynamischen Gesundheitswesens verantwortungs- und qualitätsbewusst zu begleiten und gemeinschaftlich zu gestalten. Sachsen-Anhalt ist ein Flächenland und weist eine der auffälligsten Alterspyramiden auf. Dieser demografischen Zukunft sollten wir mit einem starken Zusammenhalt begegnen. Patientenorientierung und solidarische Gesellschaftsorientierung sind dabei durchaus vereinbar. Im Austausch mit den klinisch und praktisch tätigen Ärzten lassen sich gemeinsame Lösungswege entwickeln, die das System kontinuierlich verbessern.

Korrespondenzanschrift:
MDK Sachsen-Anhalt e. V.
Leitende Ärztin Dr. Claudia Schindler
Breiter Weg 19c, 39104 Magdeburg
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Fotos: Dirk Mahler