Die Referenten des Zentrums für Innere Medizin während des virtuellen Jahresrückblicks Foto: eigener Screenshot während der Veranstaltung
Die Referenten des Zentrums für Innere Medizin während des virtuellen Jahresrückblicks Foto: eigener Screenshot während der Veranstaltung

Der 11. Internistische Jahresrückblick der Universitätsmedizin Magdeburg erfreute sich trotz des pandemiebedingt virtuellen Formats einer sehr großen Resonanz. In dem von COVID-19 dominierten Jahr gab es zahlreiche weitere wichtige Entwicklungen auf allen Gebieten der Inneren Medizin.

Thomas Fischer und Denise Wolleschak (Hämatologie/Onkologie und Stammzelltransplantation) fokussierten auf Neuerungen in der Therapie der akuten Leukämien. Für die akute lymphatische Leukämie (ALL) wurde eine Studie zur sequentiellen Therapie mit Dasatinib (BCR-ABL Tyrosinkinase-Inhibitor) und Blinatumumab (bispezifischer Anti-CD3/CD19-Antikörper), die auf die klassische Chemotherapie verzichtet, publiziert. Dabei konnte eine komplette hämatologische Remission in 98 % und eine komplette molekulare Remission in bis zu 55 % der Patienten erreicht werden. Es wurden ein Gesamtüberleben von 95 % und ein Leukämie-freies Überleben von 88 % nach 18 Monaten erreicht. Dies wäre ein weiterer wichtiger Meilenstein in der Therapie der ALL.
Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML), die nicht für eine intensive Chemotherapie geeignet sind, können von einer Therapie mit dem Hedgehog-Inhibitor Glasdegib und Cytosin-Arabinosid und in Studien einer Kombination von Azacytidin mit dem Apoptose-Induktor Venetoclax profitieren.
2020 gab es Neuerungen zur allogenen Stammzelltransplantation (aHSCT) bei der AML. Die aHSCT allein ist nicht ausreichend um eine lange Remissionsdauer zu erzielen. Eine Donorlymphozyteninfusionen (DLI) ist ein möglicher Therapieansatz. Im Rezidiv ist damit jedoch lediglich ein 3-Jahres-Überleben von 10-20 % erreichbar. Entscheidend ist daher eine Rezidivprävention. Hierfür stehen u. a. DLI und Tyrosinkinase-inhibitoren zur Verfügung. Im Rezidiv kommen zusätzlich hypomethylierende Substanzen, der Apoptose-Induktor Venetoclax und IDH1/2-Inhibitoren zum Einsatz.
Bei AML-Patienten mit FLT3-Mutation findet u. a. der Multikinase-Inhibitor Sorafenib Einsatz. Aktuelle Daten zur Erhaltungstherapie mit Sorafenib nach aHSCT zeigten im Rezidiv-freien und im Gesamtüberleben einen deutlichen Vorteil für Sorafenib.
Bei AML-Patienten ohne definiertes therapeutisches Target nach aHSCT wurde eine Studie über eine Kombinationstherapie aus rh-GCSF mit der hypomethylierenden Substanz Decitabine als rezidivpräventive Therapie publiziert. Das 2 Jahre Leukämie-freie-Überleben lag in der Decitabine/rh-G-CSF Gruppe bei 81,9 % im Vergleich zu 60,7 % in der Placebo Gruppe, was eine vielversprechende Option sein kann.
Die AML-Rezidivrate nach aHSCT beträgt 30 bis 50 %. Es gibt neben der DLI verschiedene Therapieoptionen. Eine Möglichkeit stellt die Kombination einer hypomethylierenden Substanz mit dem Apoptose-Induktor Venetoclax dar, deren Wirksamkeit in einer aktuellen Studie gezeigt wurde. Im klinischen Alltag kann diese Therapie mit einer DLI-Gabe kombiniert werden, sofern die Patienten keine Zeichen einer Spender-gegen-Wirt-Reaktion (GvHD) aufweisen.

Rüdiger C. Braun-Dullaeus (Universitätsklinik für Kardiologie und Angiologie, einschl. Internistische Intensivmedizin) berichtete zunächst über die erfolgreiche Zertifizierung als erstes TAVI-Zentrum in Sachsen-Anhalt. Alle TAVI werden in dem neuen hochmodernen Hybrid-OP unter der Nutzung nur geringster Mengen Kontrastmittel durchgeführt. Studien sprechen für den Einsatz der TAVI bei immer jüngeren Patienten. Regelhaft wird diese derzeit bei Menschen über 75 Jahre durchgeführt, darunter aber auch, wenn das Herzteam die TAVI für sinnvoller als die konventionelle Operation erachtet.
Für die Behandlung der funktionellen Mitralklappeninsuffizienz mit einem MitraClip zeigen die 3-Jahresdaten der COAPT-Studie, dass die Menschen länger leben und seltener wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus müssen als unter der reinen konservativen Therapie.
Zwei neue Fettsenker, Bempedoinsäure und Inclisiran, wurden zugelassen, die eine deutliche LDL-Senkung zusammen mit Statinen bzw. bei Statinunverträglichkeit ermöglichen, um leitliniengerechte Zielwerte von 1,8 mmol/l bzw. gar 1,4 mmol/l bei Patienten mit höchstem Risiko zu erreichen.
Bei Menschen mit Vorfhofflimmern und hohem Blutungsrisiko bzw. nach stattgehabter Blutung sollte an den interventionellen Vorhofohrverschluss als Alternative zur oralen Antikoagulation gedacht werden. Die 5-Jahresdaten zeigen im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten weniger Blutungen und Todesfälle. Nun zeigt die PRAGUE-17 Studie auch eine Ebenbürtigkeit mit den NOAK.
Die interventionelle Verödung von Vorhofflimmern (Cryo-PVI) erbrachte bei Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern in der EARLY-AF Studie signifikante Vorteile bei der Verhinderung von Vorhofflimmerepisoden und auch der Sicherheit gegenüber einer antiarrhythmischen Therapie.
Die VOYAGER-PAD Studie zeigt, dass die Gabe der vaskulären Dosis Rivaroxaban (2 x 2,5 mg/d) zusätzlich zum ASS bei Patienten mit pAVK nach peripherer Intervention in weniger Bein-ischämien, Amputationen und Herzinfarkten resultiert. Zusammen mit den Daten der COMPASS Studie lässt sich die Empfehlung ableiten, dass Menschen mit einer chronischen KHK bzw. pAVK, die ein sehr hohes Risiko für weitere ischämische Ereignisse haben (z. B. Diabetes, Niereninsuffizienz, mehrere Gefäßgebiete, sehr frühe KHK u. a.), von solch einer Therapie profitieren.
Der SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin ist jetzt für die Therapie der Herzinsuffizienz, auch ohne Diabetes, zugelassen. Empagliflozin wird nach den positiven Daten der EMPEROR-reduced Studie in Kürze folgen. Prof. Braun-Dullaeus schlägt vor, diese Medikamentengruppe einzusetzen, wenn Sacubitril/Valsartan (Entresto) zumindest halb maximal dosiert ist.

Michael Naumann (Experimentelle Innere Medizin) berichtete zur Therapieforschung über aktuelle Erkenntnisse zur Bedeutung von „Geroprotectors“, die ein verlangsamtes Altern bewirken sollen, sowie möglicherweise zur Behandlung von Entzündungs- und Krebserkrankungen von Bedeutung sind. Hierzu wurden besonders nebenwirkungsarme Substanzen wie Metformin und Spermidin identifiziert, die insbesondere die zelluläre Autophagie unterstützen und zum Abbau seneszenter Zellen beitragen. Die Autophagie dient der zellulären Selbstreinigung durch Abbau schädlicher Abfallprodukte wie defekter Organellen und Proteine, sowie dem Recycling und der Generierung neuer Metaboliten. Die Seneszenz ist ein biologischer Prozess, bei den Zellen aufhören sich zu teilen. Diese Zellen werden insbesondere bei älteren Menschen nicht effizient abgebaut und sind für die Freisetzung entzündungsauslösender Substanzen verantwortlich. Wenngleich erst Langzeitstudien in Zukunft konkrete Ergebnisse erwarten lassen, gibt es bereits aus Patientenstudien vorläufige Hinweise auf eine verminderte Mortalitätsrate bei Einnahme von Metformin oder Spermidin.

Jochen Weigt (Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie), berichtete, dass während der ersten COVID-19-Welle zu Beginn 2020 eine Übersterblichkeit in Deutschland zunächst nicht erkennbar war, mittlerweile jedoch eine Übersterblichkeit vorliegt. Autopsie-Studien zeigten, dass mindestens 85 % der Patienten an und nicht mit COVID-19 gestorben waren.
Bedeutend ist der Rückgang anderer medizinischer Untersuchungen und Verfahren, z. B. von Screening-Koloskopien und Therapien von kolorektalen Karzinomen (CRC). Daten zeigen, dass auch in der Pandemie Operationen und Chemotherapien bei CRC ohne erhöhtes Risiko durchführbar sind und dass die CRC-Chirurgie und eine Chemotherapie für das CRC das Risiko für schwere COVID-Verläufe nicht zu erhöhen scheinen. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass das Verschieben einer CRC-OP über 4 Wochen hinaus die Prognose verschlechtert. Auch bei endoskopischen Resektionen gab es einen ähnlichen Rückgang. Dadurch kam es aber kaum zu negativen Einflüssen.
Bei CED liegt kein erhöhtes COVID-Infektionsrisiko vor und die immunsuppressive Therapie erhöht nicht das Risiko für schwere Verläufe. Ausnahmen bilden die Steroide, die zu einer Zunahme schwerer Verläufe und Tod geführt haben. Bei Patienten mit schwerer COVID-Erkrankung sollte die Therapie mit Thiopurinen, Methotrexat und Tofazitinib pausiert und nach Überwinden der Infektion wiederaufgenommen werden. Während der SARS-CoV-2-Pandemie soll die Initialtherapie, mit Biologica und nicht mehr mit Steroiden erfolgen.
Eine Studie zeigte bei schwerer akuter Pankreatitis, dass durch die frühe ERCP mit Steinextraktion kein Vorteil erreicht wurde. Bei der akuten Pankreatitis spielt offensichtlich die Therapie der Entzündungsreaktion eine größere Rolle als die Beseitigung der duktalen Obstruktion. Eine Metaanalyse zur Rolle der Endosonographie bei idiopathischer Pankreatitis bestätigte den Stellenwert dieser Methode zur Klärung der Genese und Ätiologie.
In einem Positionspapier der Europ. Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie wurde dargestellt, welche Befunde nicht nachverfolgt werden sollen. Dazu gehören die erosive Refluxösophagitis LA-A oder LA-B, der kurze Zylinderepithelösophagus ohne Becherzellen unter 1 cm sowie die isolierte intestinale Metaplasie im Antrum, sowie typische Ulcera duodeni oder serös zystische Neoplasien des Pankreas.
In der Europ. Leitlinie zur Nachsorge von Kolonpolypen wird im Gegensatz zur aktuellen Deutschen Leitlinie empfohlen, dass 1-4 Adenome, die kleiner als 10 mm sind und eine low grade Dysplasie aufweisen oder ein kleiner als 10 mm serratiertes Adenom ohne Dysplasie nicht mehr nachgesorgt werden sollen.
Auf dem Gebiet der KI in der Endoskopie sind enorme Fortschritte zu verzeichnen. An unserer Klinik wurde eine Multicenterstudie durchgeführt, die zeigen konnte, dass mit Hilfe eines Polypendetektions- und Charakterisierungssystems Anfänger das Niveau von Experten bei der Beurteilung von kolorektalen Polypen erreichen können.
In der Therapie des metastasierten CRC war der Immuncheckpoint Inhibitor Pembrolizumab der Vergleichstherapie deutlich überlegen, so dass sich hier eine neue Standardtherapie für die kleine Gruppe Mikrosatelliten instabiler CRC auftut.

Peter R. Mertens (Nephrologie, Endokrinologie, Diabetologie und Hypertensiologie) berichtete, dass die Nat. Versorgungsleitlinie für Typ-2- Diabetes vor der Vollendung steht. Die Kommunikation und Interaktion von Ärzten sowie der Gesundheitsakteure mit den Patienten ist zu verbessern und eine partizipative Entscheidungsfindung ist das Ziel. Der Therapiealgorithmus sieht früh eine medikamentöse Therapie mit Metformin und SLGT-2-Hemmern oder GLP-1-Analoga vor. Hierbei spielt das kardiovaskuläre bzw. renale Risikoprofil eine Rolle.
Eine große Zahl von Studien bei Diabetes mit Gliflozinen und GLP-1-Analoga liefern Daten, auf deren Grundlage Empfehlungen ausgearbeitet wurden, die zwischen den Fachgesellschaften noch unterschiedlich bewertet werden. Es wurde nachgewiesen, dass die Umsetzung solcher Empfehlungen nicht immer leicht gelingt. So ist bekannt, dass nur ca. 25 % der Patienten ACE-Hemmer oder AT1-Blocker anwenden und ein Screening trotz Diabetes bei Niereninsuffizienz nicht regelhaft durchgeführt wird.
In der DAPA-CKD-Studie zum Gliflozin wurden nicht nur Patienten mit Diabetes eingeschlossen, sondern auch andere Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ohne Diabetes. In der Verumgruppe wurde der primäre Endpunkt (Abfall der GFR > 50 %, Dialysepflichtigkeit, Tod mit Niereninsuffizienz oder kardiovaskuläre Todesfälle) erreicht. Auch bei den sekundären Endpunkten z. B. Herzversagen und kardiovaskulärer Tod, waren signifikante Unterschiede nachweisbar, womit eine Basis gelegt ist, SGLT2-Hemmer auch bei nicht diabetischen Nierenerkrankungen einzusetzen. Auch bei Patienten mit einer IgA-Nephropathie konnten hochsignifikante Unterschiede im Verlauf nachgewiesen werden. Bei den GLP1-Rezeptorantagonisten wurde eine deutliche Gewichtsreduktion besonders unter Semaglutid nachgewiesen.
Weitere Erkenntnisse zu Erkrankungssubtypen des Diabetes wurden publiziert und legen nahe, dass es unterschiedliche Vorstufen der Erkrankung des metabolischen Syndroms gibt.
In der Nephrologie ist der Trend vorhanden, eine multiskalierte Datenintegration über die Biopsie, das Metabolom, Proteom, Transkriptom, Genom und vor allen Dingen die histologische Analyse der Biopsien zu erreichen. Mit dem klinischen Phänotyp soll so eine individualisierte Therapie ermöglicht werden. Biomarker spielen dabei eine Rolle. Es wurde prospektiv gezeigt, dass bei Typ-2-Diabetes ein hohes Risiko für die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie besteht, wenn Anti-Erythropoetin-Rezeptor-Antikörper vor-lagen oder TNF-Rezeptor-1/2 erhöht war bzw. wenn BMP7-Spiegel im Blut erniedrigt waren.
Fortschritte gibt es in der Therapie bei Lupus-Patienten mit einer Nephritis. Neben Cortison und Cyclophosphamid, MMF oder Calcineurininhibitoren gibt es neue Studien mit Fortentwicklung der CD20 depletierenden Therapie (Obintuzumab), Neutralisierung des B-Zell aktivierenden Faktors B-Lys durch Belimumab und eine Fortentwicklung eines Calcineurininhibotors (Voclosporin). In allen 3 Studien wurde ein positiver Effekt hinsichtlich einer kompletten Remission der Nierenfunktion nachgewiesen.
Eine aktuelle Untersuchung zeigte, dass eine zeitbeschränkte Fastenzeit von 18 Stunden eine Senkung des Blutdrucks um 9 mmHg in der Gruppe mit der Fastenzeit nachweist. Diastolisch fiel der Blutdruck um 7 mmHg ab.

Jens Schreiber (Pneumologie) wies darauf hin, dass bei Patienten mit Asthma bronchiale und COPD bei einer Symptomverschlechterung eine Diagnostik auf COVID erfolgen muss. Die Asthma- und COPD-Therapie, ein-schließlich inhalativer Glukokortikosteroide (ICS), sollte unverändert fortgesetzt werden. Wenn ein Asthmapatient an COVID erkrankt, wird empfohlen, eine Therapie mit Biologika zu beenden und nach überstandener Infektion weiterzuführen.
Eine geringgradig gesteigerte Mortalität an COVID-19 bei Patienten, die eine ICS-Therapie durchführten, wurde auf die höhere Schwere der Grundkrankheiten und nicht auf diese Medikamente zurückgeführt.
Es wurde gezeigt, dass eine Reduktion von Antibiotika-Therapien im 1. Lebensjahr die Asthmainzidenz im 5. Lebensjahr verringert und dass dafür Veränderungen im Mikrobiom verantwortlich zu sein scheinen.
In Internat. Empfehlungen zur Asthma-Therapie (GINA) gibt es keine Indikation für eine Betamimetika-Monotherapie mehr. Selbst bei leichtem Asthma (Stufe 1) werden niedrig dosierte ICS/Formoterol bei Bedarf empfohlen. Bei schwerem Asthma (Stufe 5) stehen unverändert Biologika vor einer systemischen Glukokortikosteroid-Therapie.
Selbst unter hochdosierter ICS/LABA-Therapie bleibt ein Teil der Asthmatiker unkontrolliert, weshalb eine zusätzliche inhalative Therapie mit einem Vagolytikum sinnvoll sein kann. Es wurden Triple-Fixkombinationen (ICS + LAMA + LABA) für das Asthma zugelassen.
Die EMAX-Studie zeigte bei ICS-naiven COPD-Patienten eine Überlegenheit einer dualen Bronchodilatation (LABA + LAMA) im Vergleich zu den Einzelsubstanzen über alle Schweregrade der Erkrankung, unabhängig von der Symptomlast.
In der ETHOS-Studie wurde mit Triple-Kombinationen (ICS + LAMA + LABA) dosisabhängig eine Reduktion der Mortalität bei den ICS-behandelten COPD Patienten gezeigt. In den aktuellen internat. GOLD-Empfehlungen zur COPD wird empfohlen, ICS bei Patienten mit einer peripheren Bluteosinophilie und Exazerbationen anzuwenden und bei fehlender Indikation diese Therapie zu beenden.
Die NELSON-Studie zur Lungenkarzinomfrüherkennung mittels Low-Dose-CT hat eine relevante Mortalitätssenkung bei Risikopatienten nachgewiesen, sodass erwartet wird, dass ein derartiges Screening etabliert wird.
Weitere relevante Fortschritte betrafen die gezielte molekulare und die Immuntherapie des Lungenkarzinoms. In der ADAURA-Studie wurde gezeigt, dass eine adjuvante Therapie mit Osimertinib bei radikal operierten Patienten mit EGFRmut-positivem NSCLC eine relevante Verbesserung des progressionsfreien Überlebens erbrachte. Weitere positive Studien prüften das Konzept der neoadjuvanten präoperativen Immuntherapie bei lokal fortgeschrittenen Lungenkarzinomen. Zahlreiche hocheffektive neue Medikamente wurden in die Therapie des Lungenkarzinoms mit aktivierenden Mutationen eingeführt. Somit ist essentiell, dass jeder Patient mit einem NSCLC vor einer systemischen Therapie eine molekulare Testung erhält.
Bei der idiopathischen Lungenfibrose bleiben die Medikamente Nintedanib und Pirfenidon auch in fortgeschrittenen Stadien und in der Langzeit-Therapie Standard. Es wurde gezeigt, dass Nintedanib auch bei progredient verlaufenden Nicht-IPF-Lungenerkrankungen effektiv ist. Die Substanz wurde für diese Indikation zugelassen.
Die REPLACE-Studie zeigte, dass bei Patienten mit idiopathischem Lungenhochdruck (IPAH) ein Wechsel von PDF 5 Inhibitoren auf Riociguat sicher und effektiv ist. Die TRITON-Studie erbrachte Hinweise auf einen Nutzen einer initialen Triple-Therapie im Vergleich zu einer dualen Therapie bei Patienten mit IPAH.

Eugen Feist (Klinik für Rheumatologie der Helios Fachklinik Vogelsang-Gommern) berichtet über neue medikamentöse Therapieansätze in der Behandlung von chronisch-entzündlich rheumatischen Erkrankung mit Gelenk- und Lungenbeteiligung sowie über die Aktivitäten und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) im Kontext der Covid-19-Pandemie.
Eine Entwicklung von Therapieansätzen gab es vor allem bei den Spondyloarthritiden, die in periphere und axiale Formen unterteilt werden können. Dabei konnte bei der Psoriasisarthritis gezeigt werden, dass eine frühe Therapie mit einem TNF-Blocker (Adalimumab) einer Aufdosierung von MTX überlegen ist. Ferner konnte in zwei Studien im direkten Vergleich einer Anti-IL17 gerichteten Therapie (Secukinumab oder Ixekizumab) mit einem TNF-Blocker (Adalimumab) eine bessere Wirkung der Anti-IL17 Behandlung auf die Haut bei gleichgutem Effekt auf die Gelenke gezeigt werden.
Einen weiteren Fortschritt stellt der erste spezifische IL-23-Blocker Guselkumab dar, der für die Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen wurde und neben einer guten Wirkung auf Haut und Gelenke ein hervorragendes Sicherheitsprofil aufweist.
Schließlich konnte auch der Janus-Kinase (JAK) Inhibitor Upadacitinib in Studien zu Psoriasisarthritis, akylosierender Spondylitis sowie bei der rheumatoiden Arthritis überzeugen und erhielt für alle drei Indikationen eine Zulassung.
Bei der rheumatoiden Arthritis sind nunmehr vier JAK-Inhibitoren zugelassen. Upadacitinib und Filgotinib wurden 2020 eingeführt und bereichern seitdem die Therapie bei gutem Sicherheitsprofil. Selbst nach Versagen einer JAK-Inhibition zeigte der IL-6 Rezeptor Inhibitor Sarilumab eine gleich gute Wirksamkeit.
Nach positiven Ergebnissen zum Tyrosinkinase Inhibitor Nintedanib bei Lungenfibrose im Rahmen der systemischen Sklerose konnte nun die Indikation auf verschiedene Autoimmunerkrankungen mit Lungenfibrose ausgeweitet werden. Weiterhin erfolgte eine Zulassung von Tocilizumab (IL-6 Rezeptor Inhibitor), für Patienten mit systemischer Sklerose und Lungenfibrose.
Große Anstrengungen hat die Corona-Pandemie in der Versorgung von Rheumapatienten gekostet, die oft unter immunsuppressiver Therapie stehen. Hier hat die Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie für hilfreiche Empfehlungen gesorgt und erfasst die Daten von Rheumapatienten mit Covid-19-Infektion in einem Register (https://www.covid19-rheuma.de/).
Von regionaler Bedeutung für eine verbesserte Versorgung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist die Etablierung einer ambulanten spezialärztlichen Versorgung in Magdeburg und Vogelsang. Weiterhin ist die Arbeit des Rheumazentrums e. V. durch das kürzlich vergebene Qualitätssigel der DGRh gewürdigt worden (https://www.rheumazentrum-magdeburg.de/).

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