Wichtige Dokumentationsregeln

I. Warum ist zu dokumentieren?

Die Dokumentation ist sowohl Vertragsarztpflicht, deren Nichtbeachtung Disziplinarverfahren bis zum Entzug der Kassenzulassung und eine Leistungsverweigerung der KV zur Folge haben kann (Beispiel: Fehlende Substantiierung hausärztlicher EBM-Abrechnung), als auch in den Heilberufe- und Kammergesetzen festgelegte und im Patientenrechtegesetz spezifizierte Pflicht zur Sicherung der Behandlung, um jederzeit den Status quo des Patienten abzurufen und um Behandlungsmaßnahmen nachzuweisen.

Zudem bietet die Dokumentation die einmalige Gelegenheit, eine ordnungsgemäße Behandlung nachzuweisen. Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte nicht aufbewahrt, vermutet das Patientenrechtegesetz, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat. Die Grundregel lautet: Was an dokumentationspflichtigen Vorgängen nicht dokumentiert ist, hat auch nicht stattgefunden.

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Neu erschienen: 2. Auflage „Leitfaden für Betriebsärzte zu Aufgaben und Nutzen betriebsärztlicher Tätigkeit“

Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) hat die 2., vollständig überarbeitete Auflage des Leitfadens für Betriebsärzte zu Aufgaben und Nutzen betriebsärztlicher Tätigkeit im Frühjahr herausgebracht.

In der erfolgreichen Reihe „Leitfäden für Betriebsärzte“ aus dem Ausschuss Arbeitsmedizin der DGUV finden Sie zudem weitere Leitfäden zu Themen wie betriebliches Eingliederungsmanagement, arbeitsmedizinische Vorsorge, Diabetes und Beruf oder Arbeiten in kontaminierten Bereichen vor.

Unter www.dguv.de/publikationen können Sie diese abrufen oder unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! als Printversion kostenfrei bestellen.

Fotos und Text: DGUV

Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes

zur Strafbarkeit bei fehlerhafter Verschreibung von Substitutionsmitteln

Der Bundesgerichtshof musste über die Strafbarkeit eines Arztes entscheiden, der in unzulässiger Weise Substitutionsmittel an Drogensüchtige abgegeben hatte, wobei ein Patient nach missbräuchlicher Verwendung dieses Medikamentes starb.

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Akuter Myokardinfarkt - wenn der Rückenschmerz in die Irre leitet

Aus der Fallsammlung der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Kasuistik

Die 49-jährige Patientin stellte sich am frühen Vormittag in der Praxis eines Facharztes für Allgemeinmedizin vor. Zwischen den Beteiligten ist streitig, welche Symptome an diesem Tag vorlagen und von der Patientin mitgeteilt wurden. Nach Schilderung der Patientin klagte sie über starke Schmerzen der linken Schulter, Druckgefühl in der Brust, Taubheitsgefühl im linken Arm, Atemnot, Schweißausbrüche und Übelkeit. Der Arzt schildert, dass die Patientin über erhebliche Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich berichtet hätte. Es seien keine Thoraxschmerzen beklagt worden. Die Patientin hätte sich mit einem Hypertonus und einer Tachykardie vorgestellt. Aus der Dokumentation war unter anderem zu entnehmen: RR 120/80, Myogelose HWS/BWS, pv i.m., Ø Rp, als Diagnose wurde unter anderem vermerkt: M54.2 ... .

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