Unzureichende Befunderhebung und mangelnde Dokumentation bei Rektumkarzinom

Aus der Fallsammlung der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Kasuistik

Da die Dokumentation wenig aussagekräftig ist, werden in diesem Fall jeweils die Darstellung des Patienten und die des Arztes zitiert.

Darstellung des Patienten

Ein 30-jähriger Patient stellte sich erstmalig Ende Oktober in der Sprechstunde bei seinem Hausarzt, Facharzt für Allgemeinmedizin, vor. Er hatte frisches Blut beim Stuhlgang bemerkt und bereits seit längerer Zeit über eine wechselnde Stuhlfrequenz mit Verstopfung und Durchfall geklagt.

Der Hausarzt führte in linker Seitenlage eine Rektoskopie durch, welche äußerst schmerzhaft war. Er habe gesagt, dass die Beschwerden eindeutig von Hämorrhoiden verursacht seien und der Patient ballaststoffreiche Kost zu sich nehmen solle. Der Arzt habe kein Blut abgenommen und auch keine weitere körperliche Untersuchung durchgeführt. Nach der Konsultation habe der Patient weiterhin Beschwerden gehabt. Er habe den Rat des Arztes befolgt und ballaststoffreich gegessen. Dadurch sei aber keine Besserung eingetreten. Im Zeitraum bis Ende Dezember sei vielmehr ein Gewichtsverlust von zwölf Kilogramm aufgetreten – begleitet von stärksten Schmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich.

Der Patient habe sich daraufhin bei einem anderen Allgemeinmediziner vorgestellt. Dieser habe eine Überweisung zum Proktologen ausgestellt. Dort sei dann ein stenosierendes Rektumkarzinom mit Metastasen festgestellt worden. Die weitere Behandlung sei dann stationär erfolgt.

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Das Foto in der Behandlungsdokumentation

Foto: fotolia

Eine Betrachtung zur Rechtslage

Traditionell ist die Dokumentation in Bildern, also Fotos und Videos, neben der schriftlichen Dokumentation eine wesentliche Ergänzung, die umständliche Beschreibungen ersetzen kann. Unter anderem in den Bereichen der Dermatologie, der Adipositas-, der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie sind Fotos Bestandteil der Dokumentation. Auch in der Aus- und Weiterbildung ist das Foto oder das Video eine überzeugende Form der Lehre. Die Frage ist, sind alle diese Aktivitäten durch das Gesetz, insbesondere auch durch die europäische Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) legitimiert?

Für die Rechtmäßigkeit der Behandlungsdokumentation durch Fotos reicht es nicht aus, wenn der Patient generell über die ärztliche Behandlung aufgeklärt wird und in diese einwilligt. Über die Anfertigung der Fotoaufnahme und deren Zweck muss er ebenfalls aufgeklärt werden und seine Einwilligung erteilen.

Wird ein Patient fotografiert, liegen personenbezogene Gesundheitsdaten vor (siehe hierzu Art. 4 Nr. 15 DS-GVO). Unerheblich ist dafür, ob der Patient auf dem Foto für Dritte erkennbar ist.1 Mit der Einsortierung des Fotos in die Behandlungsdokumentation des Patienten ist der Personenbezug hergestellt.

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Spahns Zeitplan für digitale Anwendungen

Bundeskabinett entwirft Patientendatenschutzgesetz

Am 1. April beschloss die Bundesregierung den Entwurf des „Gesetz zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur“ (kurz: Patientendaten-Schutz-Gesetz, PDSG). Damit treibt das Gesundheitsministerium seine Digitalisierungsoffensive im Gesundheitswesen weiter voran. Wesentliche Inhalte und Fristen haben wir Ihnen im Folgenden zusammengefasst. Den gesamten Gesetzesentwurf können Sie hier abrufen: https://t1p.de/PDSG

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Frage der Mitursächlichkeit für einen schweren Krankheitsverlauf

Norddeutsche SchlichtungsstelleAus der Fallsammlung der Norddeutschen Schlichtungsstelle

 

Kasuistik

Eine 77-jährige Patientin wurde mit unspezifischen Bauchschmerzen und Erbrechen in einer Klinik für Gastroenterologie stationär aufgenommen. Es wurde ein fortgeschrittenes Coecumcarcinom diagnostiziert mit computertomographischem Kontakt zu den rechten Adnexen und Verdacht auf Lymphknotenmetastasen.

Zehn Tage später erfolgte auf Empfehlung der Tumorkonferenz die Hemikolektomie rechts, nachdem präoperativ von der Urologischen Abteilung eine Harnleiterschienung wegen des engen Kontaktes des Tumors zum rechten Harnleiter durchgeführt worden war. Auch dies war von der Tumorkonferenz empfohlen worden.

In dem OP-Bericht des Urologen wird folgendes Procedere erwähnt: "Bei klinisch unauffälligem Verlauf rate ich zur Entfernung der Harnleiterschienen in den kommenden 2 bis 3 Wochen."

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Landarztgesetz in Kraft getreten

Nach Veröffentlichung vom 14.02.2020 ist das sog. Landarztgesetz (LAG LSA – bzw. „Gesetz zur Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung in Bereichen besonderen öffentlichen Bedarfs des Landes Sachsen-Anhalt“) zwischenzeitlich in Kraft getreten.
Ab dem Wintersemester 2020/21 sollen insgesamt 20 Studienplätze an den Universitäten im Land an Bewerber vergeben werden, die sich verpflichten, nach dem Studium für zehn Jahre in einer unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Region des Landes als Allgemeinmediziner tätig zu werden. Bei Vertragsbruch droht eine Strafe von bis zu 250.000 Euro.