Verspätete Diagnose einer Spondylodiszitis mit begleitender Abszedierung und Einengung des Spinalkanals

Aus der Fallsammlung der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Kasuistik

Im Schlichtungsverfahren war die Behandlung durch Ärzte einer Neurochirurgischen und Inneren Klinik eines Klinikums zu prüfen.

Am 27. Februar wurde eine 48-jährige Patientin durch den Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst wegen Übelkeit und Durstgefühl bei mit einer Insulinpumpe behandelten Diabetes mellitus stationär eingewiesen. Unter dem klinischen Bild einer Sepsis und Auffassung, dass eine Spondylodiszitis ausgeschlossen wäre, erfolgte durch die Klinik für Neuro- und Wirbelsäulenchirurgie die Verlegung in die Klinik für Innere Medizin. In einem dort am 22. März aufgrund der fortbestehenden Klinik initiierten MRT wurden eine epidurale Abszedierung, betont bei BWK 5 und BWK 8 und eine absolute Spinalkanalstenose von BWK2 bis 8 mit Myelopathie Signal auf Höhe BWK 6/7 nachgewiesen. Am Folgetag erfolgte eine Empyementlastung von BWK4 bis BWK8. Die stationäre Behandlung schloss sich bis zum 4. April an. Es verblieb ein inkomplettes Querschnittssyndrom mit Rollstuhlpflicht.

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Informationspflichten nach der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung in Arztpraxen

Seit dem 25. Mai 2018 ist die Europäische Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) verbindlich anzuwenden. Im Zusammenhang mit der Ein- und Durchführung der DS-GVO erreicht den Landesbeauftragten für den Datenschutz Sachsen-Anhalt, Herrn Dr. Harald von Bose, eine Flut an Anfragen und Eingaben, darunter auch zur Datenverarbeitung in Arztpraxen. Dabei stellte sich auch die Frage, wie eine Arztpraxis zweckmäßig ihre Informationspflichten erfüllen kann. Auch jede Arztpraxis muss ihre PatientInnen über die Datenverarbeitungen und die Rechte der PatientInnen in diesem Zusammenhang umfassend informieren. Die maßgeblichen rechtlichen Grundlagen für die Informationspflichten finden sich in den Art. 12 ff. DS-GVO. Demnach sind die Informationen in präziser, transparenter, verständlicher und leicht zugänglicher Form in einer klaren und einfachen Sprache zu übermitteln, schriftlich oder in anderer Form, gegebenenfalls auch elektronisch, und grundsätzlich unentgeltlich (Art. 12 Absätze 1 und 5 DS-GVO). Werden personenbezogene Daten bei der betroffenen Person erhoben, sind die Informationen zum Zeitpunkt der Erhebung der Daten zur Verfügung zu stellen sind (Art. 13 Abs. 1 DS-GVO).

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Beginn der Aufbewahrungsfrist für Patientenunterlagen

Aus aktuellem Anlass möchte die Ärztekammer noch einmal zur Verpflichtung des Arztes zur Aufbewahrung der Patientenunterlagen ausführen. Im zugrundeliegenden Fall hat ein Kammermitglied die Praxis im Jahr 2018 verkauft und die Unterlagen an den Nachfolger zur Aufbewahrung übergeben. Zuvor wurden alle Unterlagen, die vor dem Jahr 2008 erstellt worden sind, vernichtet. Irrtümlich ging das Kammermitglied davon aus, dass alle Unterlagen, die beim Eintritt ins Rentenalter älter als zehn Jahre gewesen seien, entsorgt werden dürfen.

Nach § 10 Absatz 4 der Berufsordnung der Ärztekammer Sachsen-Anhalt (BO) hat der Arzt nach Aufgabe der Praxis seine ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde aufzubewahren oder dafür Sorge zu tragen, dass sie in gehörige Obhut gegeben werden. Die Aufbewahrungsfrist wird im § 10 Absatz 3 BO geregelt, wonach ärztliche Aufzeichnungen für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren sind, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht. Welcher Zeitpunkt dies ist, bedarf einer Entscheidung im Einzelfall.

Im zugrundeliegenden Fall hätte das Kammermitglied keine Unterlagen von Patienten vernichten dürfen, die sich auch noch nach 2008 in der Weiterbehandlung befunden haben und deren Behandlung noch nicht abgeschlossen gewesen ist. Der Abschluss der Behandlung ist damit der entscheidende Zeitpunkt für den Beginn der Frist zur Aufbewahrung. Ist ein Patient wegen desselben Leidens dauerhaft in Behandlung, bspw. wegen Bluthochdruck, war der Therapieerfolg somit im Laufe der gesamten Behandlung nicht eingetreten. Vielmehr begann die 10-jährige Aufbewahrungsfrist erst mit dem Zeitpunkt, zu welchem das Kammermitglied in den Ruhestand getreten ist, es sei denn das Behandlungsverhältnis wurde bereits zuvor beendet, weil der Patient bspw. nicht mehr wiedergekommen, verstorben oder verzogen ist. Ärzte, die entgegen der geltenden Aufbewahrungsfristen Unterlagen entsorgen, verstoßen gegen ihre berufsrechtliche und zivilrechtliche Pflicht. Zudem besteht für den Arzt die Gefahr, dass der Patient zivilrechtliche Ansprüche geltend macht. Denn die Verpflichtung zur Aufbewahrung der Krankenakte ergibt sich nicht nur aus der Berufsordnung, sondern ist auch eine zivilrechtliche Nebenpflicht aus dem mit dem Patienten geschlossenen Behandlungsvertrag und wurde durch das Patientenrechtegesetz im § 630 f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) normiert.

Eine Übersicht über die geltenden Aufbewahrungsfristen ist auf der Webseite der Ärztekammer zu finden unter www.aeksa.de > Arzt > Arzt und Recht.

Ass. jur. K. Olsen

Aktuelle Rechtsprechung: Pflicht zur Befundweitergabe

Den Arzt kann selbst dann die Pflicht treffen, den Patienten über einen bedrohlichen Befund zu informieren, wenn dieser schon länger nicht mehr bei ihm in Behandlung gewesen ist. Dies erklärt der Bundesgerichtshof (BGH) in seinem Urteil vom 26.06.2018 (Az.: VI ZR 285/17).

Im zugrundeliegenden Fall überwies die Hausärztin ihren langjährigen Patienten aufgrund einer Geschwulst in der Kniekehle zum Facharzt. Von der dort verordneten stationären Behandlung und dem weiteren Verlauf wurde die Hausärztin zunächst nicht informiert. Erst einige Zeit später erhielt sie ein Schreiben des Krankenhauses, das auch an die nachbehandelnden Fachärzte gerichtet war. In diesem wurde informiert, dass der histologische Befund noch nicht vorliege. In einem weiteren, nur an die Hausärztin gerichteten Schreiben wurde erklärt, dass die histologische Untersuchung den Befund eines malignen Nervenscheidentumors ergeben habe. Die Vorstellung des Patienten in einem onkologischen Zentrum wurde angeraten. Die Ärztin informierte den Patienten über den Befund aber erst anlässlich einer fast zwei Jahre später stattfindenden Konsultation. In der nunmehr erfolgten onkologischen Weiterbehandlung wurde festgestellt, dass sich in der Kniekehle ein Rezidiv des Nervenscheidentumors gebildet hat.

Der BGH erklärte, dass Befunde mit dem Patienten zeitnah besprochen werden müssen. „Der Arzt, der als einziger eine solche Information bekommt, muss den Informationsfluss aufrechterhalten, wenn sich aus der Information selbst nicht eindeutig ergibt, dass der Patient oder dessen weiterbehandelnder Arzt sie ebenfalls erhalten hat.“ So hätte die Ärztin im konkreten Fall unschwer erkennen können, dass sie die Klinik für die behandelnde Ärztin gehalten habe. Auch wenn sie dies für irrtümlich hielt, hätte sie in ihrer koordinierenden Funktion die Information weitergeben müssen. Gerade bei einer langjährigen Behandlungsbeziehung eines Hausarztes müsse dies gelten, da dieser als Koordinator damit rechnen müsse, dass Patienten ihn als behandelnden Arzt angeben. Der Fall wurde zur Neuverhandlung an das Oberlandesgericht Düsseldorf zurück verwiesen.

Ass. jur. Tobias Brehme