Paraphen und Buch SymbolDas 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz („Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“) formuliert Haftungsregeln, die bereits zuvor von den Gerichten entwickelt und angewendet worden sind. Von daher verwundert es nicht, dass Urteile des Jahres 2014 auch dann dem Patientenrechtegesetz entsprechen, wenn dieses Gesetz nicht zu Grunde gelegt werden durfte, weil sich der Sachverhalt vor dessen Inkrafttreten ereignet hat. Es lohnt also auch im Hinblick auf das Patientenrechtegesetz, aktuelle Entscheidungen zu kennen und für das eigene Risikomanagement zu nutzen.

I. Behandlungsfehler
Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen. Hierzu gehören ordnungsgemäße Anamnese und Diagnose.

Auf die Eigendiagnose des Patienten darf man sich nicht verlassen, auch wenn dieser sachkundig ist. Dies hat das OLG Koblenz (Beschluss vom 30.01.2012, Az. 5 U 857/11) festgestellt: Auch ein sachkundiger Patient muss medizinisch umfassend befragt werden. Unterbleibt aufgrund der unzureichenden Anamnese eine Überweisung zu einem anderen Facharzt, ist der erstbehandelnde Arzt zum Schadensersatz verpflichtet. Liegt ein grober (völlig unverständlicher) Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich war. In vielen aktuellen Entscheidungen geht es um solche groben Fehler.

Das OLG Köln (Urteil vom 06.08.2014, Az. 5 U 137/13) hatte sich mit einem Fall zu befassen, in dem der Patient eine Vorsorgeuntersuchung hatte durchführen lassen. Obwohl die Mutter des Klägers an den Folgen von Darmkrebs gestorben war, wurde er nicht auf die bei dieser Anamnese empfohlene Koloskopie hingewiesen. Das Gericht beurteilte dieses Versäumnis als groben Behandlungsfehler.

Die Operationstechnik kritisierte das OLG Hamm (Urteil vom 01.07.2014, Az. 26 U 4/13): Bei einer Schulteroperation wurde fehlerhaft nicht endoskopisch, sondern offen operiert. Zudem kam es zu einem groben Behandlungsfehler durch Abtragung wesentlicher Teile des Schulterdaches. Die Ärzte haften für den Funktionsverlust der mittlerweile versteiften Schulter.

Eine Umkehr der Beweislast nahm auch das OLG Oldenburg (Urteil vom 15.10.2014, Az. 5 U 77/14) an: Bei der Geburt eines Kindes wurde eine Schulterdystokie entweder nicht erkannt oder es wurde auf diesen Befund nicht richtig reagiert. Unter Berücksichtigung der Makrosomie des Kindes stellt dies in jedem Fall einen groben Diagnosefehler bzw. einen groben Behandlungsfehler dar.

Auch die falsche Therapieempfehlung hat das Potential eines groben Fehlers (OLG Hamm, Urteil vom 25.02.2014, Az. 26 U 157/12): Ein Patient mit Basalzellkarzinom hatte sich zunächst für die chirurgische Behandlung entschieden, auf Empfehlung des Arztes aber später wegen meist kosmetisch besserer Ergebnisse eine fotodynamische Therapie durchführen lassen. Es kam zu einem Rezidiv, für das der behandelnde Arzt haftete. Die Empfehlung einer Therapie mit größerem Rezidivrisiko war für das Gericht schlechterdings nicht nachvollziehbar.

Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war. Von einem solchen beherrschbaren Risiko ging das OLG Köln in seinem Urteil vom 27.06.2012 (Az. 5 U 38/109) aus. Eine Wundspülung mit einem Desinfektionsmittel hatte eine Verätzung des Gewebes verursacht. Die Verzögerung des Heilungsverlaufes wurde als eine typische Folge dieser Verletzung angesehen.
Ein voll beherrschbares Risiko kann sich auch mit einem Geräteversagen verwirklichen (OLG Schleswig- Holstein, Urteil vom 29.08.2014, Az. 4 U 21/13): Bei einer Herzkatheter-Untersuchung waren aus einer Spülleitung Luftblasen in das linke Koronarsystem der Klägerin gelangt. Die so entstandene Luftembolie führte zu einem schweren Dauerschaden. Auch wenn bei völliger Intaktheit des Gerätes und richtiger Bedienung ein minimales Restrisiko von Fehlfunktionen bleibt, so konnten die Beklagten im Rahmen der Beweislastumkehr nicht beweisen, dass sie kein Verschulden trifft.

II. Befunderhebung
Hat der Behandelnde es unterlassen, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, und hätte der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, so wird vermutet, dass dieser Fehler für die Verletzung ursächlich war. Der Grund für diese Beweisregel liegt darin, dass noch nicht einmal eine Grundlage für eine Diagnose geschaffen wurde. In diesem Sinne hat das OLG Hamm (Urteil vom 31.10.2014, Az. 26 U 173/13) eine unterbliebene Untersuchung bei Rückenbeschwerden gewertet. Die Patientin hatte sich mit Schmerzen im unteren Rücken und im unteren Bereich der linken Gesäßhälfte bei einer Hausärztin vorgestellt. Diese diagnostizierte ohne Untersuchung des Analbereiches Ischiasbeschwerden, verordnete ein Schmerzmittel und verabreichte eine Injektion. Nachdem sich die Klägerin drei Tage später wegen stärkster Beschwerden in ein Krankenhaus begeben hatte, wurde dort eine sofort zu operierende Gewebeentzündung im Gesäßbereich festgestellt. Nach der Entfernung eines Teils des Schließmuskels kam es zur dauerhaften Stuhlinkontinenz. Nach Meinung des Sachverständigen hätte durch Tasten die Gewebeentzündung im Gesäßbereich festgestellt werden können. Das Gericht geht von einem groben Befunderhebungsfehler aus und unterstellt deshalb, dass eine drei Tage frühere Operation weniger schwerwiegend gewesen wäre.

Exkurs Pflege

Eine demenzkranke Heimbewohnerin hatte sich mit heißem Tee schwere Verbrühungen zugezogen. Der Heimträger wurde zum Schadensersatz verurteilt. Es sei zwar nicht erforderlich, ständig Aufsicht über die Heimbewohner zu führen, die demenzkranken Heimbewohner hätten aber nicht mit Thermoskannen voll sehr heißem Tee allein gelassen werden dürfen. Das Personal hätte beim Verlassen des Raumes die Kannenmitnehmen müssen.

OLG Schleswig-Holstein, Urteil vom 31.05.2013, Az. 4 U 85/12

Zu einer Umkehr der Beweislast kam auch das OLG Oldenburg (Urteil vom 21.05.2014, Az. 5 U 216/11): Bei rechtzeitiger Befunderhebung und Behandlung hätte der Minderwuchs der Klägerin behandelt werden können und sie hätte die Chance gehabt, etwa 1,56 m statt nur 1,44 m groß zu werden. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme war der Senat davon überzeugt, dass der Oberarzt, der in der endokrinologischen Ambulanz tätig war, den Kleinwuchs hätte prognostizieren müssen. Die Haftung entfällt nicht deshalb, weil die Klägerin nur einen Anspruch auf eine Behandlung nach dem Asylbewerberleistungsgesetz hatte, also lediglich auf die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände. Die Behandlung war ohne eine ausdrückliche Einschränkung übernommen worden und umfasste die Behandlung nach medizinischem Standard.

In der Beweisfolge ähnlich argumentierte das OLG Hamm in seinem Urteil vom 21.03.2014 (Az. 26 U 115/11): Die Ärzte hatten vor der Implantation einer Hüftendoprothese eine Blutgerinnungsstörung nicht diagnostiziert, sodass es zu einer schweren Nachblutung kam. Versäumt es das Personal eines Krankenhauses, trotz entsprechender Anzeichen einen Patienten vor einer Operation auf eine mögliche Gerinnungsstörung seines Blutes zu untersuchen, sodass es zu Komplikationen kommt, muss die Klinik die finanziellen Aufwendungen erstatten.

Auch im Urteil vom 21.02.2014 (Az. 26 U 28/13) kehrte das OLG Hamm die Beweislast um: Eine Augenärztin führte Laserbehandlungen wegen eines Foramens durch, ohne durch eine Ultraschalluntersuchung eine vorliegende Netzhautablösung auszuschließen. Dies war aber notwendig, weil wegen Glaskörperblutungen die Netzhaut nicht ausreichend einsehbar war. Eine weitgehende Sehbehinderung wäre bei Durchführung der Ultraschalluntersuchung und Überweisung in eine Augenklinik vermieden worden.

Auch das Unterlassen einer intraoperativen Kontrolle kann nach dem OLG Hamm (Urteil vom 18.02.2014, Az. 26 U 152/13) zur Beweislastumkehr führen: Bei der operativen Versorgung einer Schultereckgelenksprengung war es durch fehlerhafte Positionierung einer Schraube zu deren Ausriss gekommen. In dem Unterlassen der gebotenen intraoperativen Bildgebung zur Kontrolle der Position liegt ein grober Befunderhebungsfehler mit der Folge der Umkehr der Beweislast.

Ein Befunderhebungsfehler liegt auch vor, wenn bei plötzlich aufgetretenem stechenden Kopfschmerz nicht untersucht wird, ob eine erste Subarachnoidalblutung („Warning Leak“) vorliegt. Im konkreten Fall wurde der Patient nach einer weiteren Subarachnoidalblutung schwerst pflegebedürftig (OLG Hamm, Urteil vom 09.11.2012, Az. 26 U 142/09).

Wichtig ist auch ein Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH, Urteil vom 21.01.2014, Az. VI ZR 78/13), das zeigt, dass eine unzureichende diagnostische Ausstattung nicht exkulpieren muss. Sofern erforderliche diagnostische Maßnahmen (in diesem Fall eine weitere Diagnostik wegen einer erkennbaren Hirnvenenthrombose) infolge unzureichender Ausstattung des Krankenhauses nur in einer anderen Klinik durchgeführt werden können, liegt ein Befunderhebungsfehler vor, wenn die aus diesem Grund erforderliche Verlegung auf den nächsten Tag verschoben wird.

III. Aufklärung
Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Die Aufklärung muss mündlich und rechtzeitig erfolgen und für den Patienten verständlich sein. Wichtig ist hier immer die Beweisbarkeit des Aufklärungsgesprächs und der Einwilligung des Patienten, auch wenn der Bundesgerichtshof sich von jedem einzelnen Fall ein angemessenes Bild macht. So hat er in BGH VI ZR 143/13, verkündet am 28. Januar 2014, entschieden, dass ein Gericht seine Überzeugungsbildung gemäß § 286 ZPO auf die Angaben des Arztes über eine erfolgte Risikoaufklärung stützen darf, wenn dessen Darstellung schlüssig und „einiger” Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht ist. Dies gelte auch dann, wenn der Arzt erklärt, dass ihm das strittige Aufklärungsgespräch nicht im Gedächtnis geblieben sei. Das unterzeichnete Einwilligungsformular sei – sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht – ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs.

Das OLG Koblenz (Urteil vom 15.10.2014, Az. 5 U 976/13) befasste sich mit einer Leistenbruchoperation, bei der es zu einer Darmverletzung gekommen war. Die angewandte TAPP-Technik war gegenüber der alternativ möglichen, aber nicht angebotenen TEP-Technik mit einem größeren Risiko einer Darmverletzung verbunden, die TEP-Technik hatte dagegen andere Risiken. Der Patient hätte wegen der unterschiedlichen Risiken über die in anderen Krankenhäusern angebotene alternative Operationstechnik aufgeklärt werden müssen. Da dies nicht erfolgte und der Kläger bei richtiger Aufklärung in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre, besteht Haftung.

Die mögliche Behandlungsalternative spielte auch beim OLG Hamm (Urteil vom 29.09.2014, Az. 3 U 54/14) eine Rolle. Vor der Implantation einer Bandscheibenprothese war nicht über die Alternative einer Fusion aufgeklärt worden, obwohl die Bandscheibenprothese zum Behandlungszeitpunkt noch ein relativ neues Verfahren war.

Exkurs Verjährung

Die dreijährige Verjährungsfrist nach fehlerhafter ärztlicher Behandlung beginnt erst zu laufen, wenn der Patient Kenntnis von Tatsachen erlangt, aus denen sich ergibt, dass der Arzt vom medizinischen Standard abgewichen ist. Ein Patient, der einen Behandlungsfehler in Betracht zieht, ist nicht verpflichtet, eigene Erkundigungen anzustellen oder sachkundige Personen bei Verdacht eines Fehlers mit einer Überprüfung zu beauftragen. Die hautärztliche Durchführung einer sogenannten Lappenplastik nach Entfernung eines bedenklichen Muttermals von nur 5 mm Umfang ist nicht nachvollziehbar. Hier wäre eine Dehnplastik, bei der der Schnitt und die Vernarbung viel kleiner ausfallen, angemessen gewesen. Es bedurfte der Kenntnis des Operationsberichts, der Größe des Pigments und der zur Verfügung stehenden Verschlusstechniken, um einen Behandlungsfehlervorwurf formulieren zu können.

OLG München, Urteil vom 23.1.2014, Az. 1 U 2254/13

Ähnlich begründet das OLG Hamm (Urteil vom 11.04.2014, Az. 26 U 6/13) eine Entscheidung zur Entbindung. Es war nach einer Schulterdystokie zu einem Schaden gekommen. Da es bereits bei der älteren Schwester des Kindes zu einer Schulterdystokie gekommen war, lag ein erhöhtes Risiko für diese Komplikation vor. Die Mutter hätte daher über das erhöhte Risiko und die Möglichkeit einer Sectio aufgeklärt werden müssen.

Das OLG Koblenz, Urteil vom 21.08.2013 (Az. 5 U 306/13), äußert sich zum Legen einer PEGSonde. Hier musste über das Risiko einer Peritonitis aufgeklärt werden. Die Behauptung des Arztes, dass zwar keine Unterschrift des Patienten eingeholt wurde, die Aufklärung aber entsprechend der ständigen Routine erfolgt sei, überzeugte nicht, da der Ablauf erheblich von der Routine abgewichen war. Die Aufklärung war unmittelbar vor dem Eingriff auf dem Flur des Krankenhauses erfolgt.

Das OLG Hamm (Urteil vom 03.09.2013, Az. 26 U 85/12) befasste sich mit einer Koloskopie und dem aufklärungspflichtigen Risiko der Darmperforation. Da der Arzt eine solche Aufklärung nicht beweisen konnte, wurde er zum Schadenersatz für die Perforation und deren – in diesem Fall sehr schweren – Folgen verurteilt.

Die Aufklärungspflicht kann auch die Benennung des operierenden Arztes betreffen, so das OLG Braunschweig, Urteil vom 25.09.2013 (Az. 1 U 24/12). Die Klägerin sollte gemäß Wahlleistungsvereinbarung durch den Chefarzt operiert werden. Der Eingriff erfolgte durch seinen Vertreter, ohne dass die Patientin darüber informiert worden war. Die Einwilligung deckte dies nicht, sodass die Operation rechtswidrig war. Aus diesem Grund bestand Haftung für die entstandene Recurrens-
parese, obwohl kein kausaler Behandlungsfehler nachzuweisen war.

Im Rahmen der Aufklärung muss auch über die begrenzte Erfolgsaussicht des Eingriffs aufgeklärt werden (BGH, Urteil vom 21.10.2014, Az. VI ZR 14/14). Der Bundesgerichtshof hat wiederholt zum Ausdruck gebracht, dass über die Erfolgsaussichten einer Behandlung jedenfalls dann aufzuklären ist, wenn das Misserfolgsrisiko hoch und die Indikation zweifelhaft ist. Es bestanden bezüglich des rechten Knies nur geringe Chancen, durch die „arthroskopische und offene Operation mit partieller Synovektomie, Lateral Release, Versetzung der Tuberositas Tibiae und Shaving-Chondroplastik Patella und Trochlea“ eine durchgreifende Besserung zu erzielen. Bezüglich des linken Knies war die Situation etwas günstiger bei gleichwohl nur begrenzten Erfolgsaussichten des Eingriffs („partielle Synovektomie, Shaving-Chondroplastik Patella und laterale Retinakulotomie”). In derselben Entscheidung stellt der BGH zudem fest, dass ein Arzt, der nur die Aufklärung des Patienten über die ihm angeratene Operation übernommen hat, eine unerlaubte Handlung begehen kann. Denn mit der Aufklärung übernimmt der Arzt einen Teil der ärztlichen Behandlung, was seine Garantenstellung gegenüber dem sich ihm anvertrauenden Patienten begründet. Ist die Aufklärung unvollständig und die Einwilligung des Patienten in die Operation unwirksam, kann der aufklärende Arzt deshalb gemäß § 823 BGB zum Ersatz des durch die Operation entstandenen Körperschadens verpflichtet sein.

IV. Dokumentation
Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Wie wichtig dies ist, zeigt eine Entscheidung des KG Berlin, Urteil vom 13.10.2014 (Az. 20 U 224/12): Bei der Patientin erfolgte die Naht einer Wunddehiszenz. Sie behauptete, die Naht sei ohne Betäubung ausgeführt worden. Da sich aus der Dokumentation keine Anästhesie und auch kein Lokalanästhetikum fanden, ging das Gericht von einer schadenersatzpflichtigen Behandlung ohne Betäubung aus.

Rechtsanwalt Patrick WeidingerRechtsanwalt Patrick Weidinger
Abteilungsdirektor der Deutschen
Ärzteversicherung
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