Erfahrungen und Anregungen der Berufshaftpflichtversicherung

Augenärztliche Schadenfälle können für Patienten – zum Beispiel im Falle einer iatrogenen Erblindung – eine Katas­trophe sein. Und deshalb können sie auch ohne weiteres Schadenersatzansprüche im siebenstelligen Bereich auslösen, mit Anspruchspositionen vom Schmerzensgeld über Verdienst- und Haushaltsführungsschaden bis zu Regressansprüchen der Sozialleistungsträger. Wie in anderen ärztlichen Bereichen gilt auch hier: Ein wesentliches Element des Risikomanagements ist die Sensibilisierung für typische Fehlerquellen.

I. Behandlungs- und Befunderhebungsfehler

Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen. Hierzu gehören auch ordnungsgemäße Anamnese und Diagnose. Liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich war. Ob ein Behandlungsfehler, ein unvertretbares Abweichen vom medizinischen Standard, vorliegt, entscheidet der medizinische Sachverständige, nicht der Jurist.
Hat der Behandelnde es unterlassen, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, und hätte der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, so wird vermutet, dass dieser Fehler für die Verletzung ursächlich war. Der Grund für diese Beweisregel liegt darin, dass noch nicht einmal eine Grundlage für eine Diagnose geschaffen wurde.

Beispiele aus der Rechtsprechung:

Vor einer Laserbehandlung an der Netzhaut hat der Augenarzt die Indikationsvoraussetzungen sicher abzuklären. Hierzu dient insbesondere die Ultraschalluntersuchung. Unterlässt der Augenarzt die gebotene Abklärung, so kann das als grober Behandlungsfehler zu werten sein. In einem solchen Fall tritt für die Ursache einer Sehbehinderung eine Umkehr der Beweislast ein. Nach Diagnose eines Netzhautlochs (Foramen) und eine Glaskörperblutung erfolgten über 4 Monate Laserkoagulationen, ohne dass sich eine signifikante Besserung einstellte.

In der Folgezeit kam es zu einer Netzhautablösung, die in einer Augenklinik durch eine Glaskörper-Operation behandelt wurde. Eine Verbesserung der Sehkraft trat dadurch jedoch nicht mehr ein. Der Sachverständige hat vorliegend insbesondere zur Ultraschalluntersuchung dargelegt, dass es sich um ein relativ schnelles und nichtinvasives Verfahren handelt, das entscheidende Erkenntnisse über den Zustand der Netzhaut erbringt. Er hat darüber hinaus erläutert, dass die Notwendigkeit von Ultraschalluntersuchungen bei Uneinsehbarkeit der Netzhaut und Glaskörperblutungen universitärer gelehrt wird und in jedem Lehrbuch beschrieben ist. Angesichts des Umstandes, dass vorliegend im Verlauf der Behandlung eine Verschlechterung der Blutungssituation eingetreten war, erschien es dem Gericht auf Basis der sachverständigen Ausführungen nicht nachvollziehbar, dass die Laserbehandlung ohne weitere Veranlassungen fortgeführt wurde (OLG Hamm, Urteil vom 21. Februar 2014 – I-26 U 28/13, 26 U 28/13 –, juris)

Vom 10. bis zum 12. Lebensjahr war die an Diabetes Mellitus erkrankte Klägerin in Behandlung bei einer niedergelassenen Augenärztin. Bei der Erstvorstellung ergaben sich ein unkorrigierter Fernvisus mit 1,0 rechts und 1,0 links; die Spaltlampenuntersuchung war reizfrei, der Fundus in Mydriasis beidseits ohne pathologischen Befund und diabetische Veränderungen. Im 11. Lebensjahr der Klägerin fiel den Eltern eine Visusverschlechterung auf (anamnestische Angabe „sieht an der Schultafel schlecht“). Nach der Dokumentation der Beklagten war der bestkorrigierte Fernvisus bei der Klägerin rechts sowie links bei 0,8, der Spaltlampenbefund reizfrei, der Fundus Mydriasis ohne Befund, und es waren keine diabetischen Veränderungen vorhanden.

Nach mehreren weiteren Behandlungen wegen weitergehender Verschlechterung der Sehleistung der Klägerin (unter anderem Spaltlampenuntersuchung mit dokumentiertem Bindehautreiz, Verordnung Isopto max Augentropfen, Versuch einer Untersuchung in Mydriasis beidseits mit wegen Kneifens erschwertem Einblick, Dokumentation einer Augenentzündung, Probebrille mit beidäugigem Visus von 0,6).

Nach Arztwechsel wurde ein Fernvisus mit bester Korrektur rechts von 0,3, links 0,16 festgestellt. Die vorderen Augenabschnitte zeigten sich reizfrei, funduskopisch fand sich bei unauffälliger Netzhaut ein fast randständig exkavierter Sehnerv (Glaukompapille). Die Augendruckmessung ergab rechts einen Augendruck von 42 mmHg. Nach sofortigem vergeblichem medikamentösem Drucksenkungsversuch wurde die Klägerin notfallmäßig in die Augenklinik der Städtischen Klinik eingewiesen. Dort erfolgte am rechten und später am linken Auge eine Trabekulektomie mit Viskokanalotstomie und tiefer Sklerektomie. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen war es nach dem augenärztlichen Standard geboten, im Rahmen einer Fundusuntersuchung eine Beurteilung des Sehnervenkopfes durchzuführen, bei welcher die Sehnervenschädigung hätte erkannt werden können. Zudem ist mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass eine Augeninnendruckmessung, die nach der erkannten Sehnervenschädigung zwingend hätte erfolgen müssen, bereits deutlich erhöhte Werte ergeben hätte und zu Maßnahmen geführt hätte.
(LG Bielefeld, Urteil vom 13. Januar 2015 – 4 O 135/11, juris; vgl. auch OLG Hamm, Urteil vom 10. Mai 2016, I-26 U 107/15, 26 U 107/15 –, juris).

Stellt ein Augenarzt in der Netzhaut eines Patienten ein Loch fest, reicht es nicht aus, die Netzhaut an dieser Stelle durch eine Laserbehandlung zu stabilisieren. Er ist vielmehr dazu verpflichtet weiter zu prüfen, ob die Gefahr einer Netzhautablösung besteht (OLG Hamm, Urteil vom 21. Februar 2014, Az.: 26 U 28/13).


Beispiele aus Sachverständigengutachten

„Das Fokussieren auf eine Netzhautablösung und das Unterlassen einer Glaukomdiagnostik trotz eingeschränktem Sichtfeld ist für mich schlichtweg nicht nachvollziehbar.“

„Bei intervallweisem Schwarz-Weiß-Sehen darf der Augenarzt den Patienten nicht als gesund entlassen, wenn er Augenerkrankungen ausgeschlossen hat. Er hätte zwingend eine weitere Differentialdiagnostik veranlassen müssen und so Chancen eröffnet, den Schlaganfall zu verhindern“ (amorausis fugax).

„Das vom Patienten geschilderte Flimmern mit Gesichtsfeldausfällen hätte nicht ohne weitere Untersuchung als harmlose Augenmigräne diagnostiziert werden würfen. Insbesondere das stundenlange Bestehen der Beschwerden war Anlass einen drohenden Arterienverschluss in Betracht zu ziehen. Ob das Erblinden hätte verhindert werden können, ist allerdings fraglich“.

„Einen Patienten über fünf Jahre mit cortisonhaltigen Augentropfen ohne gesicherten Anlass sowie ohne Kontrolluntersuchungen zu behandeln stellt einen Behandlungsfehler dar“. (ausgeprägtes Steroid-Glaukom)

„Die Hygienefehler bei der Kataraktoperation können durchaus die Ursache der anschließenden nur schwer beherrschbaren Entzündung sein. Es ist mit sterilen Kautelen nicht vereinbar, wenn eine Mitarbeiterin der Augenklinik immer wieder im Warteraum mit Handschuhen an einer Computertastatur tippt, Blätter ausdruckt und ohne Desinfektionsmaßnahmen in den OP-Bereich bringt.“

„Eine 89-jährige Patientin nach Weitstellung beider Pupillen aus der Praxis zu entlassen, ohne nach Begleitpersonen zu fragen bzw. Unterstützung anzubieten ist aus meiner Sicht fahrlässig und letztlich die Ursache für den Unfall im Treppenhaus“.

„Ich hätte bei einem Glaukompatienten nicht lediglich fehlende Compliance dokumentiert, wenn dieser nur sporadisch tropft, sondern ich hätte sehr nachdrücklich im Beisein meiner Arzthelferin auf die Folgen hingewiesen und eben diese Nachdrücklichkeit schriftlich festgehalten“.

„Dass eine Vielzahl von Patienten nach einer augenärztlichen Untersuchung an einem bestimmten Tag an einer Augeninfektion erkranken, spricht für mich für einen Hygienefehler.“

„Die Dokumentation enthielt leider keine Anweisung für Intervalluntersuchungen. Den Praxisvertreter entlastet dies aber nicht. Bei fortgeschrittenem Glaukom mit Gesichtsfeldverlust auf eine Augeninnendruckmessung bei einem Patienten zu verzichten, der erst nach fünf Monaten wieder in die Praxis gekommen ist, ist ein schwerer Fehler“

 

II. Aufklärungsfehler

Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Die Aufklärung muss mündlich und rechtzeitig erfolgen und für den Patienten verständlich sein. Wichtig ist hier immer die Beweisbarkeit des Aufklärungsgesprächs und der Einwilligung des Patienten, von dem und von der sich die Gerichte in jedem einzelnen Fall ein angemessenes Bild machen.


Beispiele aus der Rechtsprechung

Eine Laserkoagulation ist zur Behebung einer äquatorialen Netzhautdegeneration eine adäquate Behandlungsmöglichkeit. Hornhautinfektionen, die nach einer solchen Behandlung auftreten, sind typische Komplikationen einer solchen Behandlung. Auch sind trockene Augen, Epitheleinsprossungen, Nebelbildung in der oberflächlichen Schicht der Hornhaut sowie eine Sehschärfenreduzierung typische operationstypische Risiken. Bei extremer Kurzsichtigkeit muss der Patient über das in dem Fall bestehende erhöhte Risiko der Laseroperation am Auge aufgeklärt werden. Die Lasikoperation war dagegen mangels wirksamer Einwilligung der Klägerin in diese Operation rechtswidrig.

Es ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass bei einer medizinisch nur relativ indizierten Laseroperation hohe Anforderungen an die Aufklärung zu stellen sind. Der Patient muss auf die Risiken deutlich und schonungslos hingewiesen werden. Je weniger ein ärztlicher Eingriff medizinisch geboten ist, umso ausführlicher und eindrücklicher muss der Patient, dem dieser Eingriff angeraten wird und den er selbst wünscht, über dessen Erfolgsaussichten und etwaige schädliche Folgen informiert werden. Insbesondere, wenn die Lasertherapie in die Nähe einer kosmetischen Operation rückt, ist eine intensive und schonungslose Aufklärung des Patienten zu fordern.
(LG Bochum, Urteil vom 24. Juli 2013 – 6 O 252/12 –, juris)

Der Umstand, dass zum einen eine Gliose sich durch eine Kataraktoperation verschlechtern kann und dass bei einer präoperativen Gliose nicht unbedingt mit einer Sehverbesserung durch die Kataraktoperation gerechnet werden kann, ist aufklärungspflichtig
(LG Frankfurt, Urteil vom 29. Januar 2014 – 2-04 O)

Vor einer Lasik-Operation muss der Augenarzt daher über das Risiko einer erheblichen und dauerhaften Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung mündlich aufklären. Bekundet der zum Inhalt der mündlichen Aufklärung angehörte Arzt, dass er regelmäßig „die am häufigsten vorkommenden Komplikationen wie Entzündungen, Über- oder Unterkorrektur und Narbenbildung“ bespreche und bietet auch das Dokumentationsblatt über das Patientengespräch keinen Anhalt, dass das Risiko der erheblichen Verschlechterung des Sehvermögens erwähnt wurde, fehlt es an einer wirksamen Einwilligung des Patienten.
(OLG Koblenz, Urteil vom 29. Oktober 2014 – 5 U 732/14 –, juris)

Ist ein augenärztlicher Zweiteingriff (hier: Entfernung des nach einer Netzhautablösung eingebrachten Silikonöls) mit dem sehr seltenen, aber besonders gravierenden Risiko des nahezu vollständigen Verlusts des Sehvermögens behaftet, muss der Patient darüber aufgeklärt werden. Falls der aufklärende Arzt das konkrete Gespräch mit dem Patient nicht erinnert, aber überzeugend schildert, welche Risiken er bei einem derartigen Zweiteingriff immer anspricht, kann das dem Richter die Überzeugung umfassender Aufklärung auch dann vermitteln, wenn die Behandlungsseite zuvor die schriftlich dokumentierte, weniger weitreichende und nach Auffassung des Gerichts unvollständige Aufklärung (hier: bloßer Hinweis auf Gefahr der „Augenverletzung“) als ausreichend qualifiziert hatte, der aufklärende Arzt jedoch als Zeuge glaubhaft bekundet, dass er den drohenden Verlust des Sehvermögens stets erwähnt, dies jedoch immer nur mit dem Kürzel „Verl. des Auges“ dokumentiert. (OLG Koblenz, Urteil vom
21. Oktober 2015 – 5 U 602/15 –, juris)


Beispiele aus Sachverständigengutachten

„Dem Patienten lediglich mitzuteilen, dass eine Katarakt-OP heute eine Massenoperation und ohne Risiken ist, hat mit einer Patientenaufklärung nichts zu tun.“

„Die fast Bewerbung der Lasik-Operation und die fehlende Dokumentation einer Risikoaufklärung spricht dafür, dass hier eher der Umsatz als das Patientenwohl im Mittelpunkt stand. Eine Aufklärung jedenfalls hat nicht stattgefunden.“

„Auch bei einer Medikamentenverordnung kann eine Einbeziehung des Patienten angezeigt sein. Dies insbesondere dann, wenn für ein Krankheitsbild mehrere Präparate existieren, die aber völlig unterschiedliche Nebenwirkungen haben“.

„Der Austausch einer künstlichen Linse nach Katarakt-OP stellt eine erneute Traumatisierung des Auges mit entsprechenden Risiken dar. Es ist deshalb nicht opportun, auf eine Risikoaufklärung zu verzichten, weil ja bereits vor dem ersten Eingriff aufgeklärt worden war.“

Zum Inhalt der Dokumentation


Zu dokumentieren sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige
Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, also Anamnese, Diagnosen,
Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse und Befunde, Therapien und ihre Wirkungen,
Eingriffe und ihre Wirkungen, Aufklärungen und Einwilligungen, besondere
Verhaltenshinweise (Bsp.: Bitte kommen Sie sofort vorbei, wenn Sie links oder rechts einen
Schatten oder Ruß oder Lichtblitze sehen).

Um sich den Inhalt der Dokumentation bewusst zu machen, gibt es eine einfache
Gedankenbrücke: Dokumentieren Sie so, dass die Dokumentation all das enthält, was
Sie sich als Gutachter an Informationen wünschen, wenn Sie den Behandlungsablauf
rekonstruieren und begutachten müssen.

 

Zum Inhalt der Patientenaufklärung


Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung
wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang,
Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit,
Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie.
Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere
medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen
Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

Auch um sich den Inhalt der Patientenaufklärung bewusst zu machen, gibt es eine
Gedankenbrücke: Was möchten Sie als Patient wissen, bevor Sie sich entscheiden,
sich einer Maßnahme unterziehen? Voluntas aegroti suprema lex! Nicht: Salus aegroti
suprema lex!

 

Rechtsanwalt Patrick Weidinger
Rechtsanwalt Patrick Weidinger
Abteilungsdirektor der Deutschen
Ärzteversicherung
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