Iatrogene Schäden in der Urologie sind oft einer überschaubaren Anzahl von Grunderkrankungen zuzuordnen. Dies ist die ideale Voraussetzung einer Schadenprophylaxe durch Sensibilisierung. Sind die Potentiale ständig präsent, kann die mangelnde Aufmerksamkeit in einer Behandlungssituation und damit die häufigste Fehlerquelle eliminiert werden.


I. Schadenhäufigkeit


In der jährlichen Pressekonferenz der Bundesärztekammer zur statistischen Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen findet sich die Urologie in der am 03. April 2019 veröffentlichten Fallstatistik aller Fachgebiete in der Niederlassung auf Platz 8 (61 Fälle) und im Krankenhausbereich auf Platz 7 (178 Fälle). Damit gehört die Urologie nicht zu den besonders exponierten „Schadennestern“. Dies zeigt sich auch darin, dass sich in dieser Statistik unter den am häufigsten fehlbehandelten Krankheiten keine typischerweise der Urologie zuzuordnenden Erkrankungen finden. Auf Versichererseite kennt man im Fachgebiet der Urologie aber durchaus hohe Einzelfallzahlungen und vor allem auch sich oft ähnelnde Sachverhalte.


II. Die rechtlichen Rahmenbedingungen


Die wesentlichen Haftungsgrundlagen finden sich im Bürgerlichen Gesetzbuch („Patientenrechtegesetz“) und in der Rechtsprechung. Um Haftungsfallen zu erkennen empfiehlt sich die Beantwortung folgender Fragen:

  1. Entsprach meine Behandlung dem aktuellen fachlichen Standard? Was würde ein medizinischer Sachverständiger zu meiner Diagnose und meinen Maßnahmen sagen?
  2. War die Grundlage meiner Diagnose eine vollständige Befunderhebung?
  3. Habe ich sämtliche Befunde gesichert?
  4. Habe ich dem Patienten in verständlicher Weise alle für die Behandlung wesentlichen Umstände erläutert?
  5. Habe ich vor medizinischen Maßnahmen, insbesondere vor Eingriffen, die Einwilligung des Patienten eingeholt?
  6. Habe ich den Patienten über sämtliche, für die Einwilligung maßgeblichen Umstände mündlich, rechtzeitig und verständlich aufgeklärt?
  7. Habe ich in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung alles so dokumentiert, dass ein Sachverständiger den Behandlungsverlauf vollständig nachvollziehen und ein Richter keine Zweifel an der Patientenaufklärung haben kann?
  8. Habe ich sogenannte beherrschbare Risiken wie Hygienemängel eliminiert?



III. Aus Sachverständigengutachten


Juristen entscheiden nicht über medizinische Aspekte, sondern lediglich über rechtliche Rahmenbedingungen und Rechtsfolgen. Hierzu als Beispiel ein Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 26. September 2017 (VI ZR 529/16): Der Kläger wurde in dem von der Beklagten zu 2 betriebenen Krankenhaus von dem Beklagten zu 1 wegen eines Prostata-Karzinoms unter Verwendung eines Hochfrequenzgeräts (Elektrokauter) operiert. Am Folgetag wurde beim Kläger eine Rötung mit schmerzhafter Blasenbildung auf beiden Gesäßhälften festgestellt (Verbrennung Stadium 2a mit einer Größe von 20 mal 40 cm). In der Folge musste bei nekrotisierendem Entzündungsgeschehen 2/3 des Musculus gluteus maximus rechts entfernt und ein Anus praeter gelegt werden. Der Kläger macht unter Vorlage eines Aufsatzes geltend, dass seine Lagerung und/oder die Durchführung der Operation mit dem Hochfrequenzgerät fehlerhaft gewesen sei. Der Bundesgerichtshof kritisiert die unterinstanzlichen Klageabweisungen, weil sie sich nicht fachlich (unter Bezugnahme auf Sachverständigengutachten) mit diesen Ausführungen des Klägers auseinandergesetzt haben.

Die medizinische Einschätzung ist also ausschließlich den medizinischen Sachverständigen vorbehalten. Deshalb soll an dieser Stelle aus einer Auswahl solcher Gutachten zitiert werden:

Hodentorsion

  1. Dadurch, dass der Beklagte eine Hodentorsion nicht in Betracht gezogen hat, verhinderte er notfallmäßige Maßnahmen. Dieses Verhalten ist als grob fehlerhaft zu bewerten. Es ist nicht vertretbar, bei einem 12-jährigen Jungen, der „einen Ball zwischen die Beine“ bekommen hat und über Leistenschmerzen klagt, ohne Klärung einer Hodentorsion die Diagnose „Prellung/WV bei persistierenden Beschwerden“ zu stellen und lediglich Kühlung zu empfehlen.
  2. Der Hoden hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit gerettet werden können. Immerhin hatte sich der Junge unmittelbar nach seinem Fahrradunfall mit Schmerzen im Hodenbereich in der Praxis des Anspruchgegners vorgestellt. Das Abwarten einer Schwellung oder Blaufärbung ist ein nicht mehr verständliches Fehlverhalten. Eine Hodentorsion kann innerhalb weniger Stunden zu einer irreversiblen Infarzierung führen und ist immer ein Notfall.
  3. Der 15-jährige Patient hatte seit den frühen Morgenstunden krampfende Schmerzen im Unterbauch sowie Schweißausbrüche und Übelkeit. Die Diagnose nach Palpation „evtl. Tumor oder Zyste, Torsion, aber auch Gastroenteritis möglich“ hätte zu einer notfallmäßigen Klärung einer Hodentorsion führen müssen, zumal gerade die morgendlichen Beschwerden zu den typischen Symptomen gehören und für die Rettung des Hodens allenfalls fünf Zeitstunden zur Verfügung standen“.


Prostatakarzinom

  1. Nach ordnungsgemäßer Erörterung der Bedeutung eines PSA-Tests hatte der 52-jährige Patient sich für diesen entschieden. Danach war es allerdings ein entscheidender Fehler, bei Werten von 44 ng/ml und 52 ng/ml sechs Monate später von einer granulomatösen Prostatitis auszugehen und keine Biopsie zu veranlassen.
  2. Ein PSA-Wert von über 60 ng/ml verhindert keine weitere Differerentialdiagnostik, priorisiert aber den Ausschluss eines Prostatakarzinoms.
  3. Es ist ein kaum noch nachzuvollziehender Behandlungsfehler, eine bioptische Prostatakontrolle zu vergessen. Der auffällige PSA-Wert von 20,3 ng/ml hatte zwar zu einer Stanze geführt. Das pathologische Ergebnis einer Prostatitis rückte für den Urologen dann in den Mittelpunkt, obwohl wegen einer Epithelhyperplasie und Neoplasie die bioptische Kontrolle empfohlen worden war. Dabei exkulpiert auch nicht, dass bei weiteren Patientenkontakten neue Themen wie Erektionsstörungen eine Rolle spielten.
  4. Ein PSA-Wert, der über fast fünf Jahre kontinuierlich ansteigt, ist auch dann Anlass für die Empfehlung einer Gewebeuntersuchung, wenn sich diese Entwicklung „nur“ im einstelligen Bereich über 4,0 ng/ml abspielt.
  5. Eine Lymphadenektomie ist im Hinblick auf die Schädigung von Nachbarstrukturen ein sehr anspruchsvoller Eingriff, der zudem erhebliche Risiken wie das Risiko einer Lymphozele, eines Lymphödems oder einer Thrombose birgt. Deshalb kommt neben einer strengen Indikationsstellung auch der Patientenaufklärung eine besondere Bedeutung zu
  6. Ein Patient, bei dem nach diagnostiziertem Prostatakrebs eine medikamentöse Hormontherapie begonnen wird, kann vom behandelnden Urologen keinen Schadensersatz verlangen, wenn er in der Folge einer bei der Behandlung auftretenden Niereninsuffizienz dialysepflichtig wird und es keinen nachweisbaren medizinischen Zusammenhang zwischen medikamentöser Behandlung und der Nierenerkrankung gibt (Urteil des OLG Hamm vom 10.12.2013, Az. 26 U 62/13 auf der Grundlage eines Sachverständigengutachtens).
  7. Ich hätte mich für ein offenes Vorgehen entschieden. Aufgrund des außergewöhnlich großen Prostatavolumens war von einer atypisch langen Operationsdauer und damit dem erhöhten Risikos eines TUR-Syndroms auszugehen. Zumindest hätte dies mit dem Patienten im Aufklärungsgespräch erörtert werden müssen.


Vasektomie

  1. Unmittelbar nach dem Eingriff ist die Zeugungsfähigkeit nicht aufgehoben. Der Patient behauptet, er sei vom Gegenteil ausgegangen. Dem steht die Aussage des Arztes entgegen, dass der ungeschützte Geschlechtsverkehr erst hätte stattfinden sollen im Anschluss an eine durch drei Nachuntersuchungen des Ejakulats gesicherte Spermienfreiheit. In der Behandlungsdokumentation finden sich keinerlei Hinweise auf ein solches Aufklärungsgespräch. Als Sachverständiger kann ich zur rechtlichen Beweislage nichts sagen. Allerdings erscheint es mir sehr untypisch, dass zum Aufklärungsgespräch nichts festgehalten ist.
  2. Der Patient muss darüber informiert werden, dass die unterbrochenen Samenwege wieder zusammenwachsen können. Dies muss der Patient wissen, bevor er sich zu diesem Eingriff entscheidet. Dass ein solcher Hinweis erfolgt ist, der nach Vortrag des Patienten zu zusätzlichen Verhütungsmaßnahmen geführt hätte, ergibt sich aus den ärztlichen Unterlagen nicht.
  3. Es kann durchaus sein, dass die Durchtrennung der Samenleiter misslungen war. Denn das entnommene Material ist nicht untersucht und somit nicht als Samenleiter verifiziert worden.
    Induratio penis plastica
    Gerade bei diesem Eingriff sind hohe Anforderungen nicht nur an die Indikation, sondern auch an die Patientenaufklärung zu stellen. Die Antipoden, die der Arzt berücksichtigen muss, sind die hohe Komplikationsrate auf der einen und die besondere psychische Komponente der Erwartungshaltung auf der anderen Seite. Insofern bestand mit der Aussage, dass der Eingriff „keine große Sache“ sei, die hohe Wahrscheinlichkeit eines unzufriedenen und wohl auch klagebereiten Patienten.


Circumcision

  1. Entzündung (nicht aufgeklärt)
  2. Eichel verletzt (technischer Fehler)
  3. Wundheilungsstörung (nicht aufgeklärt)


Harnblasenkarzinom

Es exkulpiert den Kollegen nicht, dass er glaubte, die persistierenden Blutbeimengungen hätten ihre Ursache in der vergrößerten Prostata. Die anderthalbjährige Makrohämaturie bei einem 60-jährigen Patienten war Anlass für eine zytologische Untersuchung bzw. Zystoskopie.

Nierenkarzinom

Der Patient hat nun einmal mit „Schmerzen im unteren Rücken“ einen Urologen aufgesucht. Es entspricht nicht der ärztlichen Sorgfalt, den Patienten dann ohne Befunderhebung zunächst einmal zum Orthopäden zu schicken.

Auswahl weiterer Themen

  1. Spermatozelenoperation: Hodenverletzung war vermeidbar
  2. Leistenhernieoperation: Fehlende Aufklärung über Rezidivhernie
  3. Blasenhalsoperation: Aufklärungsfehler Schließmuskelverletzung
  4. Cystektomie, Neoblase, Harnstauungsniere zu spät erkannt, Nierenversagen
  5. Akutes Abdomen: Patient mit „o. B.“ entlassen, ohne weitere Diagnostik anzuraten
  6. Entnahme der einzigen gesunden Niere entgegen intraoperativem Schnellschnittergebnis „aus eigener Erfahrung, wie Malignität ausschaut“
  7. Penisverlust nach primärem Lasern von Conylomata accuminata



IV. Zusammenfassung

Fazit dieser aus der juristischen Tagesarbeit wohl repräsentativen Ausschnittsbetrachtung: In Diagnostik und Behandlung immer den sichersten Weg gehen, den Patienten in der Aufklärung „mitnehmen“ und die Dokumentation so führen, dass Zweifel an Maßnahmen und Hinweisen erst gar nicht aufkommen können!

Auch Sachverständige können haften!
    
Medizinische Sachverhalte werden nicht durch Juristen, sondern durch medizinische Sachverständige validiert. Dies haben auch Richter zu beachten. Sie dürfen einen Sachverständigen nicht durch eigene, vermeintlich medizinischen Kenntnisse ersetzen. So muss ein Richter ein gerichtliches Sachverständigengutachten einholen, wenn ein im Wege des Urkundsbeweises verwertetes Gutachten (hier: aus einem vorangegangenen Verfahren einer ärztlichen Schlichtungsstelle) nicht alle Fragen beantwortet. Und: Bei der Einstufung eines ärztlichen Fehlverhaltens als „grob“ muss diese wertende Entscheidung des Tatrichters in vollem Umfang durch die vom ärztlichen Sachverständigen mitgeteilten Fakten getragen werden und sich auf die medizinische Bewertung des Behandlungsgeschehens durch den Sachverständigen stützen (BGH, Urteil vom 26. Juni 2018 – VI ZR 285/17).
Sind Analyse und Bewertung durch den Sachverständigen falsch, kann es zu einem Fehlurteil kommen. Und dieses wiederum ist dann möglicherweise Anlass für Schadenersatzansprüche gegen den Sachverständigen. Grundlage ist dann § 839 BGB. Es heißt dort: „Erstattet ein vom Gericht ernannter Sachverständiger vorsätzlich oder grob fahrlässig ein unrichtiges Gutachten, so ist er zum Ersatz des Schadens verpflichtet, der einem Verfahrensbeteiligten durch eine gerichtliche Entscheidung entsteht, die auf diesem Gutachten beruht. … Die Ersatzpflicht tritt nicht ein, wenn der Verletzte vorsätzlich oder fahrlässig unterlassen hat, den Schaden durch den Gebrauch eines Rechtsmittels abzuwenden.“ Diese Vorschrift gilt sowohl für den beeidigten als auch für den nicht beeidigten, gerichtlichen Sachverständigen.
In einem solchen Fall wird regelmäßig zu prüfen sein, ob eine grobe Fahrlässigkeit des Sachverständigen vorliegt. In folgenden exemplarischen Fällen ist das grundsätzlich möglich: Der Auftrag wird ohne die für den Fall notwendige, grundlegende Fachkenntnis angenommen, Fragen des Gerichts werden auf der Grundlage nicht als solche kenntlich gemachter Hypothesen beantwortet, die Notwendigkeit einer Untersuchung wird ignoriert, die ärztliche Dokumentation wird nicht vollständig berücksichtigt oder die medizinische Einschätzung ist falsch bzw. entspricht – ohne dass dies angesprochen wird – nicht der allgemeinen Lehrmeinung.

Rechtsanwalt Patrick Weidinger

 

 

 

 

Autor:
Rechtsanwalt Patrick Weidinger
Deutsche Ärzteversicherung
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