Das Patientenrechtegesetz sieht ärztliche Behandlungen eingebettet in ein ständiges Zusammenwirken zwischen Arzt und Patient. Bereits die Übernahme einer Behandlung löst die Pflicht aus, den Patienten so zu informieren, dass dieser selbst abwägen und entscheiden kann, ob er eine medizinische Maßnahme vornehmen lässt oder nicht.


Mangelhafte Risikoaufklärung hat jetzt auch sozialrechtliche Folgen


Mitreden und mitentscheiden kann der Patient nur, wenn er über alle wesentlichen Umstände informiert ist. Bei der Risikoaufklärung betrifft dies vor allem die nicht vermeidbaren unerwünschten Folgen eines Eingriffs. Ist die Risikoaufklärung mangelhaft, kann dies nunmehr neben den bekannten zivil- und strafrechtlichen Folgen auch sozialrechtliche Konsequenzen haben.

Im Zivilrecht ergeben sich die Rahmenbedingungen der Risikoaufklärung aus dem Bürgerlichen Gesetzbuch. Ein Patient kann Schadenersatz geltend machen, wenn er nicht mündlich, rechtzeitig und verständlich über Eingriffsrisiken aufgeklärt wurde. Dies braucht der Patient übrigens nur zu behaupten; der Behandelnde muss dann Aufklärung und Einwilligung nachweisen, zum Beispiel durch einen unterzeichneten und mit handschriftlichen Eintragungen individualisierten Aufklärungsbogen.

Während sich das Zivilrecht mit Personenbeziehungen befasst, geht es im Strafrecht um die staatliche Ahndung von Gesetzesverstößen. Der ärztliche Heileingriff ist strafrechtlich eine Körperverletzung und nur durch eine Einwilligung gerechtfertigt. Ohne Einwilligung des Patienten kann es zu einer staatsanwaltlichen Anklage und zu einer Verurteilung kommen. Denn im Sinne des Grundsatzes „voluntas aegroti suprema lex” entscheidet im Ergebnis der Patient und nicht der Arzt über die Behandlung. Qualifiziert vermag der Patient dies aber erst, wenn er weiß, auf was er sich einlässt („informed consent“).

Neu sind nunmehr mögliche Folgen des Sozialrechts. Das Bundessozialgericht hat am 19.03.2020 (Az. B 1 KR 2019/R) festgestellt, dass eine nicht ordnungsgemäße Aufklärung der gesetzlich Krankenversicherten dem Wirtschaftlichkeitsgebot widersprechen und eine Liquidation hindern kann. In dem Fall ging es um einem Vergütungsstreit Krankenhaus gegen Krankenkasse.

Aufgrund unzureichender Dokumentation blieb offen, ob ein 60-jähriger an einem Mantelzelllymphom erkrankter Patient über Chancen und Risiken der bei ihm durchgeführten allogenen Stammzelltransplantation aufgeklärt worden war. Der Patient war einen Monat nach der Behandlung an einer Sepsis mit Multiorganversagen gestorben. Das Bundessozialgericht weist darauf hin, dass der Versicherte entscheidet, ob er eine ärztliche Leistung abruft. Hatte der Patient mangels Aufklärung keine Entscheidungsgrundlage, kann das Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch haben. Bei Behandlungen, welche mit erheblichen Gefahren wie einem Mortalitätsrisiko verbunden sind, ist nicht auszuschließen, dass ein Patient in Kenntnis des Für und Wider von einem Eingriff Abstand nimmt. Dies besonders, wenn die Behandlung noch nicht dem anerkannten Standard entspricht. Im konkreten Fall hätten dem Patienten die palliativen Möglichkeiten im Vergleich zur vagen Aussicht auf Heilung vor Augen geführt werden müssen.

Aufklärung fremdsprachiger Patienten

Kann der Patient der Aufklärung nicht folgen, weil er der deutschen Sprache nicht mächtig ist, liegt keine ordnungsgemäße Aufklärung vor und eine Einwilligung ist unwirksam. Deshalb ist bei Zweifeln, ob ein fremdsprachiger Patient die Aufklärung in deutscher Sprache versteht, ein Dolmetscher hinzuzuziehen. Dolmetschen darf jeder, der so gut übersetzen kann, dass das Verständnis des Patienten gewährleistet wird. Die Kosten eines Dolmetschers trägt der Patient (bei Dolmetschern für Asylbewerber kann ein Antrag nach dem Asylbewerberleistungsgesetz gestellt werden). Um Streit zu vermeiden, sollte der Arzt situationsbezogen mit dem Patienten vereinbaren, dass dieser die Dolmetscherkosten trägt und/oder bei Bedarf die Kostenübernahme mit der zuständigen Behörde (etwa Sozialamt) schriftlich klärt.

Der Behandelnde muss sich davon überzeugen, dass die Übersetzung grundsätzlich gelungen ist. Es reicht also nicht, einen Aufklärungsvortrag zu halten und darauf zu vertrauen, dass ein Angehöriger schon richtig übersetzen wird. Der aufklärende Arzt muss sich einen Eindruck von den sprachlichen Fähigkeiten des Übersetzers machen und sich durch Fragen an den Patienten davon überzeugen, dass dieser die Aufklärung tatsächlich verstanden hat. Das Oberlandesgericht Köln hat dies nochmal ausdrücklich mit dem Hinweis festgestellt, dass Patientenaufklärung Kommunikation bedeutet (OLG Köln, Urteil vom 23.01.2019, Az. 5 U 69/16).

Aufklärung über Zweitmeinungsverfahren

Dass die Eingriffsaufklärung die ärztliche Kenntnis einschlägiger medizinischer Risiken voraussetzt, ist selbstverständlich. Denn der Patient soll ja wissen, was die angestrebte medizinische Behandlung für seine persönliche Situation bedeutet und bedeuten kann. Ist ein bestimmtes Risiko eingriffsspezifisch und würde bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet, ist darüber auch dann aufzuklären, wenn es sehr selten zu einer Risikoverwirklichung kommt.

Manchmal erfordert die Eingriffsaufklärung aber auch die Kenntnis rechtlicher Vorgaben. So sind Patienten vor Tonsillektomien, Tonsillotomien und Hysterektomien bei nicht malignen Erkrankungen auf ihr Recht auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung hinzuweisen (§ 27 b Abs. 5 SGB V). Empfiehlt ein Arzt einen solchen Eingriff ohne auf das Zweitmeinungsverfahren hinzuweisen, so kann er wegen eines iatrogenen Schadens auch dann in die Haftung geraten, wenn er ansonsten ordnungsgemäß aufgeklärt und lege artis operiert hat. Zum Beispiel dann, wenn der Patient eine Zweitmeinung in Anspruch genommen und die Operation auf deren Empfehlung verschoben oder unterlassen hätte.

Wirtschaftliche Aufklärung

Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Kosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten in Textform informieren. So formuliert es das Patientenrechtegesetz. Der Bundesgerichtshof hat diese Regel konkretisiert (BGH, Urteil vom 28. Januar 2020 – VI ZR 92/19). Der beklagte Chirurg hatte die Krampfadern einer Patientin nach dem neu entwickelten „VenaSeal closure System“ durch Einbringen von Bio-Klebstoff behandelt. Zuvor hatte die Patientin eine Erklärung unterschrieben, nach welcher die in der GOÄ nicht gelistete Behandlung für die PKV so abgerechnet werden sollte, dass ein Zahlungsausgleich weitgehend erfolgen könne. Der private Krankenversicherer lehnte allerdings – gerichtlich bestätigt – eine Erstattung mit der Begründung ab, dass es sich um ein wissenschaftlich nicht etabliertes Verfahren handele und eine medizinische Notwendigkeit nicht erkennbar sei. Nunmehr fordert die Patientin das gezahlte Honorar zurück wegen einer Verletzung der wirtschaftlichen Informationspflicht. Der BGH stellt eine solche Pflichtverletzung fest, da für diesen Therapieansatz die Übernahme der Kosten durch den privaten Krankenversicherer nicht gesichert war. Davon habe die Patientin nichts gewusst. Deshalb spiele es keine Rolle, dass das Wissen über den Versicherungsschutz einer privaten Krankenversicherung normalerweise in der Patientenverantwortung liegt. Fazit: Hier hätte man dem Problem entgehen können, wenn die Patientin vor Durchführung der Behandlung unter Vorlage der spezifizierten Kostenkalkulation eine Übernahmeerklärung der PKV eingeholt hätte.

Zwei Einschränkungen macht der BGH übrigens doch noch: Zum einen zielt die Pflicht des Arztes nicht auf eine umfassende Aufklärung über alle wirtschaftlichen Behandlungsfolgen. Zum anderen muss die Patientin immer noch beweisen, dass sie sich bei ordnungsgemäßer Kosteninformation gegen die Behandlung entschieden hätte.

Risikomanagement

Aufklärungsfehler lassen sich durch Aufklärungsroutinen vermeiden. Diese sollten folgende Punkte berücksichtigen:

  1. Für alle Behandlungsmaßnahmen hat der Patient Entscheidungsgrundlagen, um Für und Wider abzuwägen.
  2. Der Behandelnde (oder eine Person, die über die Ausbildung zur Durchführung der Maßnahme verfügt) klärt den Patienten mündlich auf und versichert sich des Verständnisses des Patienten.
  3. Dem Patienten wird für seine Entscheidung eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt.
  4. Aufklärungsgespräch und Einwilligung (oder Ablehnung) werden so dokumentiert, dass es später keine Zweifel gibt.
  5. Dem Patienten werden Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, ausgehändigt.
  6. Inhaltlich werden Diagnose und Therapie besprochen sowie die konkrete Maßnahme samt Eignung, Folgen, Risiken und Notwendigkeit.
  7. Gleichermaßen indizierte Alternativen werden mit ihren unterschiedlichen Belastungen, Risiken und Heilungschancen ebenfalls erläutert. Auch wenn der Arzt dann eine Methode empfiehlt, bleibt es dem Patienten überlassen, auf welche Behandlung und welche Risiken er sich einlässt. Je nach medizinischen Umständen gehört zur Alternativaufklärung auch die Aufklärung über die Möglichkeit der Eigenblutspende statt einer Fremdbluttransfusion.
  8. Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren.
  9. Im Rahmen der Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) ist der Patient auf therapiegerechtes Verhalten hinzuweisen, zum Beispiel auf die Notwendigkeit einer sofortigen Wiedervorstellung bei Nachblutung.

 

Rechtsanwalt Patrick Weidinger (Foto: privat)
Rechtsanwalt Patrick Weidinger (Foto: privat)

 

 


Autor: Rechtsanwalt Patrick Weidinger
Deutsche Ärzteversicherung
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