Behandlungsfehler

Der medizinische Sachverständige entscheidet, ob ein Abweichen vom Facharztstandard vorliegt. Erst danach obliegt es Juristen, diesen Fehler rechtlich einzuordnen. Wichtig ist diese Einordnung für die Beweislast: Je schwerer ein Fehler, desto eher muss der Behandelnde beweisen, dass dieser für den Schaden und seine Folgen nicht kausal ist. Die unterlassene Befunderhebung (wie eine versäumte Röntgenaufnahme) wird als schwer angesehen, weil sie eine Diagnose schon von vornherein vereitelt.

Zu diesem Themenkomplex hat der BGH am 26. Mai 2020 (Az. VI ZR 213/19) ein Urteil gesprochen. Die Klägerin hatte sich nach unauffälligen Vorbefunden in einer radiologischen Praxis zum Mammographie-Screening vorgestellt und in der Anamnese darauf hingewiesen, dass die Mamille rechts seit etwa einem Jahr leicht eingezogen sei. Die Mammographie wurde mit BIRADS 1 (Normalbefund) bewertet und der Klägerin als unauffällig mitgeteilt. Zwei Jahre später wurden nach frauenärztlicher Diagnose ein invasives Karzinom und ein begleitendes lobuläres Karzinom entfernt sowie eine Sentinellymphonodektomie und eine Axilladissektion vorgenommen. Es folgten Bestrahlungen und Chemotherapie. Die Klägerin macht geltend, dass bei korrektem Vorgehen der Radiologen der Brustkrebs in einem Stadium entdeckt und behandelt worden wäre, in dem keine Lymphknoten befallen und eine Chemotherapie nicht notwendig gewesen wäre. Der BGH hat die Klägerin bestätigt. Hätte sich nämlich die Patientin im kurativen Bereich mit eingezogener Mamille bei einem Arzt vorgestellt, wäre eine weitere Abklärung (unter anderem durch Tastbefund und Sonographie) auch bei Vorlage des unauffälligen Bildmaterials erforderlich gewesen. Der radiologischen Praxis ist ein Befunderhebungsfehler anzulasten, so dass der Klägerin hinsichtlich der Kausalität eine Beweislastumkehr zugutekomme. Die gebotenen Befunderhebungen (insbesondere durch Sonographie) hätten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zur Krebsdiagnose geführt. Ein Arzt müsse bei einer Beobachtung, die auf eine ernst zu nehmende Erkrankung hinweisen kann, auf eine rasche diagnostische Klärung hinwirken, was im Übrigen auch für „Zufallsbefunde“ gelte.

In einer zuvor ergangenen Entscheidung hatte der BGH (Az. VI ZR 71/17) eine wichtige Einschränkung formuliert: Man müsse im Einzelfall prüfen, ob eine ordnungsgemäße Befunderhebung tatsächlich zu einem bestimmten Ergebnis geführt hätte. Hierzu dürfe man die Behauptung des Patienten nicht ohne Weiteres übernehmen. So müsse man in Bezug auf die Weichteilverhältnisse bei Abnahme des OPED-Stiefels und vor Anpassung des Gipses Feststellungen dazu treffen, ob die Patientenbehauptung, er habe über Schmerzen am geschwollenen Fuß geklagt, hinreichend wahrscheinlich ist.

Risikoaufklärung

Vor ärztlichen Maßnahmen und insbesondere vor Eingriffen ist der Patient so zu informieren, dass er Für und Wider abwägen und selbst über die Durchführung entscheiden kann. Eine fehlerhafte oder unterbliebene Risikoaufklärung kann gravierende rechtliche Folgen haben. Strafrechtlich droht eine Verurteilung wegen Körperverletzung, zivilrechtlich sind Schadenersatzansprüche möglich und sozialrechtlich kann es zu Problemen mit der Liquidation kommen (Bundessozialgericht, Urteil vom 19.03.2020 - Az. B 1 KR 2019/R). Diese allgemeinen Grundsätze gelten auch für Behandlungskonzepte, die den anerkannten Korridor des medizinischen Standards verlassen: So überschreite die Wahl einer Außenseitermethode (operative Einbeziehung des symptomlosen Segmentes C4/C5) die Therapiefreiheit und müsse dem Patienten auch als solche dargestellt werden (BGH, Urteil vom 15. Oktober 2019 - VI ZR 105/18).

Ausdrücklich bejaht hat der BGH nunmehr die Frage, ob Aufklärungsfehler außerhalb des „eigentlichen“ Zivilprozesses gerichtlich festgestellt werden dürfen (BGH, Beschluss vom 19. Mai 2020 - VI ZB 51/19 zu § 485 Abs. 2 ZPO). Nach der Zivilprozessordnung kann man in einem selbstständigen Beweisverfahren eine schriftliche Begutachtung beantragen, um den Zustand einer Person oder die Ursache eines Personenschadens festzustellen. Dies umfasst laut BGH auch die Patientenaufklärung, weil der Aufklärungsinhalt und die Fehlerrelevanz nur durch einen medizinischen Sachverständigen beurteilt werden können.

Wirtschaftliche Aufklärung

Ärztliche Aufklärungspflichten betreffen auch wirtschaftliche Informationen. Der Patient soll vor finanziellen Überraschungen geschützt und in die Lage versetzt werden, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überschauen. Der Arzt, der eine neue, noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode anwendet, muss die Möglichkeit in den Blick nehmen, dass der private Krankenversicherer die dafür erforderlichen Kosten nicht in vollem Umfang erstattet (BGH, Urteil vom 28. Januar 2020 - VI ZR 92/19).

Im konkreten Fall ging es um die Behandlung von Krampfadern nach dem „VenaSeal closure System“, einer Behandlungsmethode, die durch das Einbringen von Bio-Klebstoff Venen dauerhaft verschließen soll. Allerdings, so der Bundesgerichtshof, gibt es hier keine Beweislastumkehr: Der Patient muss nachweisen, dass er sich bei ordnungsgemäßer Information über die Behandlungskosten gegen die Behandlung entschieden hätte. Der BGH geht dann auch nochmal ausdrücklich auf die private Krankenversicherung und auf die Beihilfe ein. Hier sei Zurückhaltung bei der Beurteilung der Informationspflicht geboten, weil die Kenntnis vom Umfang des privaten Versicherungsschutzes grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten liege und weil Beihilfevorschriften trägerspezifisch variieren können.

Beweislast

Der Patient muss den Behandlungsfehler und dessen Schadenkausalität beweisen. Für bestimmte Sachverhalte, wie den eines groben Fehlers, gelten Modifizierungen zu Gunsten des Patienten. Der Bundesgerichtshof hat eine solche bei einem behaupteten Hygienefehler angenommen (BGH, Beschluss vom 18. Februar 2020 - VI ZR 280/19).

Im Arzthaftungsprozess kann der Patient bereits mit der vagen Darlegung von Hygienefehlern eine ärztliche Beweislast auslösen. Eine Patientin war an einer Sepsis verstorben und im Nachhinein wurde in einer Blutkultur Staphylococcus aureus nachgewiesen. Vorgeworfen wurde den Behandelnden unter anderem das Nichtbenutzen von Händedesinfektionsgeräten, das Berühren von Patienten ohne Handschuhe und das Unterlassen des Wechsels von Kitteln. Der BGH stellt hierzu unter dem Oberbegriff des rechtlichen Gehörs folgendes fest: An die Substantiierungspflichten des Patienten im Arzthaftungsprozess sind nur maßvolle Anforderungen zu stellen. Insbesondere ist der Patient nicht verpflichtet, Entstehungsursachen einer Infektion zu ermitteln und vorzutragen. Diese eingeschränkte Darlegungslast führe zu einer Verpflichtung des Gerichts zur Sachverhaltsaufklärung. Dem ärztlichen Prozessgegner ist es dann möglich, die Umstände zu erläutern und wesentliche Tatsachen darzulegen (sog. sekundäre Beweislast).

Rechtliches Gehör

Das rechtliche Gehör, also das Recht einer Partei mit ihrem Vortrag zur Kenntnis genommen zu werden, spielt in einer weiteren Entscheidung eine Rolle (BGH, Beschluss vom 13. Oktober 2020 - VI ZR 348/20). Die Schlichtungsstelle hatte Ansprüche nicht für gegeben erachtet, und Landgericht sowie Oberlandesgericht hatten die Klage abgewiesen. Die Klägerin hatte behauptet, durch zwei nicht ausreichend behandelte Herzinfarkte eine Herzschwäche erlitten zu haben; bei richtiger Behandlung hätten die Folgen gemildert werden können. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass in der akuten Schmerzsituation sofort ein EKG hätte geschrieben werden müssen. Dann hätte man möglicherweise eine Hebung sehen können und es hätte sofort eine Herzkatheteruntersuchung stattfinden müssen. Dagegen ist das Schlichtungsgutachten davon ausgegangen, dass eine Hebung bei einem umgehend durchgeführten EKG nicht festgestellt worden wäre, mithin ein NSTEMI (Herzinfarkt ohne ST-Streckenhebung) vorgelegen habe.

Das Oberlandesgericht hatte nach Einschätzung des BGH den vorgetragenen und sich aufdrängenden Widerspruch zwischen Schlichtungsgutachten und gerichtlichem Sachverständigen fehlerhaft nicht zur Kenntnis genommen. Ohne Klärung dieses Widerspruchs hätte das Berufungsgericht die Einschätzung des Sachverständigen nicht durch die Stellungnahme der Schlichtungsstelle als bestätigt ansehen dürfen.

Verjährung

Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre und beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger von den Anspruchsgründen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder hätte erlangen müssen.

Der BGH hatte sich mit den entsprechenden Patientenpflichten zu befassen (BGH, Urteil vom 26. Mai 2020 - VI ZR 186/17): Die regelmäßige Verjährungsfrist wird nicht schon alleine dadurch in Lauf gesetzt, dass es der Patient unterlässt, ärztliche Unterlagen auf Behandlungsfehler hin zu überprüfen. Zumal den Behandlungsunterlagen Hinweise auf Behandlungsfehler nur bei einer Analyse der Dokumentation unter Heranziehung besonderen Fachwissens aus dem Bereich der Gynäkologie zu entnehmen waren (hier: vaginal-operative Entbindung, Schulterdystokie, Parese des Plexus brachialis, Claviculafraktur).

Haftung des Sachverständigen

Erstattet ein vom Gericht ernannter Sachverständiger vorsätzlich oder grob fahrlässig ein unrichtiges Gutachten, so ist er zum Ersatz des Schadens verpflichtet, der einem Verfahrensbeteiligten durch eine gerichtliche Entscheidung entsteht, die auf diesem Gutachten beruht (§ 839a BGB). Hierzu hat der BGH klargestellt, dass die für Patienten anerkannte Herabsetzung der Substantiierungslast nicht auf den Regressprozess gegen den Sachverständigen übertragen werden kann. Der Kläger muss also schlüssig darlegen, dass der medizinische Sachverständige mindestens grob fahrlässig ein unrichtiges gerichtliches Gutachten erstattet hat (BGH, Beschluss vom 30.01.2020 - III ZR 91/19).

Arzthaftpflichtversicherungen differenzieren in der Regel zwischen Personen-, Sach- und Vermögensschäden. Fehlerhafte Prozessgutachten führen nun rechtlich nicht – wie ein Behandlungsfehler – zu einem Personenschaden, sondern zu einem originären Vermögensschaden, dessen Höhe in Arzthaftpflichtprozessen mit dem Personenschaden kongruieren kann. Deshalb ist es hier wichtig, dass die Versicherungssumme für Vermögensschäden nicht deutlich reduziert, sondern auch für Regresse in Personenschadenhöhe ausreichend ist.

Patrick Weidinger
(Foto: privat)

Autor: Rechtsanwalt Patrick Weidinger
Deutsche Ärzteversicherung
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