Ökonomisierung versus Kommerzialisierung

Seit vielen Jahren enthalten Arbeitsverträge leitender Ärztinnen und Ärzte in den meisten Krankenhäusern in Deutschland variable Vergütungsanteile, für die jährlich sogenannte Zielvereinbarungen getroffen werden.

Bei Erreichen der dort gesetzten Zielgrößen werden Bonuszahlungen fällig, die einen erheblichen Anteil am Gesamteinkommen des Arztes ausmachen können. Das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) ermittelte im Rahmen des Krankenhaus-Barometers, einer schriftlichen Befragung zugelassener Krankenhäuser ab 100 Betten, für das Jahr 2017 einen Anteil von Krankenhäusern, die Zielvereinbarungen mit ihren Chefärzten treffen, von insgesamt 62 %, wobei insbesondere große Krankenhäuser einen hohen Anteil auf-wiesen (90 % bei Krankenhäusern mit mehr als 600 Betten).¹ In der Kienbaum-Gehaltsstudie von 2017 lag der Anteil von Bonusvereinbarungen in Neuverträgen bei fast 50 Prozent, die durchschnittliche Höhe dieser variablen Gehaltskomponente wurde mit 76.000 Euro beziffert.²

Bonusregelungen können einen wesentlichen Einfluss auf die Versorgung nehmen. Dies kann positiver Natur sein, etwa wenn sie die Verbesserung der Versorgungsqualität und der Arbeitsabläufe zum Ziel haben. Sie können jedoch auch über die zulässige Ökonomisierung hinaus in das Konfliktfeld der Kommerzialisierung reichen und Fehlanreize für eine Leistungssteigerung und Gewinnmaximierung setzen.³

Damit besteht das Risiko, medizinische Entscheidungen des leitenden Arztes aufgrund wirtschaftlicher Überlegungen zu beeinflussen und in der Folge das Patientenwohl zu gefährden. In einer Umfrage des DKI von 2017 gaben 25 % der befragten Krankenhäuser an, dass ihre Bonusvereinbarungen grundsätzlich immer auch ökonomische Ziele zur Grundlage hätten, bei weiteren 22 % der befragten Krankenhäuser mit Zielvereinbarungen wurde dies für „viele Chefärzte“ bejaht.⁴

In einer qualitativen Studie zu den Wahrnehmungen von Ärzten und Geschäftsführern zum Einfluss wirtschaftlicher Gesichtspunkte auf die Patientenversorgung berichteten die befragten Ärzte vom „wachsenden Druck, betriebswirtschaftliche Interessen bei patientenbezogenen Entscheidungen zu berücksichtigen.“ Dabei wurden gerade auch die Zielvereinbarungen als Druckmittel angesehen, wirtschaftliche Interessen der Geschäftsführung umzusetzen.⁵ Eine Umfrage des Deutschen Ärzteblatts aus dem Jahr 2022 zeigt ebenfalls den Einfluss der Kommerzialisierung auf das ärztliche Handeln im beruflichen Alltag.⁶ Die schwierige wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser im Angesicht der aktuellen Krisenlage lässt vermuten, dass der wirtschaftliche Druck eher noch steigen dürfte.⁷

Regelungen zu Zielvereinbarungen

Schon das DKG-Chefarztvertragsmuster von 1996 enthielt Formulierungshilfen für ein Bonussystem mit variablen Gehaltsboni in Abhängigkeit von der Einhaltung eines Abteilungsbudgets. Im Jahr 2002 wurden diese Aspekte in der 6. Auflage weiter vertieft und spezifizierte Vorschläge für Zielvereinbarungen aufgenommen. Diese sollten sich z. B. auf Sach- und Personalkosten der Abteilung, Leistungen der Abteilung nach Art und Menge beziehen oder andere leistungsorientierte Regelungen treffen.⁸

Durch die Einführung des DRG-Systems wurde die Kommerzialisierung der Medizin weiter vorangetrieben. Viele Krankenhäuser gerieten dadurch unter zunehmenden wirtschaftlichen Druck.

Die Abkehr von medizinischen Prioritäten hin zu ökonomischen Vorgaben und die ökonomische Ausrichtung von Zielvereinbarungen wurde von der Ärzteschaft immer wieder kritisiert.⁹
Als Antwort auf die Diskussion schuf der Gesetzgeber im Jahre 2013 § 136a SGB V, der hier Abhilfe schaffen sollte:

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft fördert im Rahmen ihrer Aufgaben die Qualität der Versorgung im Krankenhaus. Sie hat in ihren Beratungs- und Formulierungshilfen für Verträge der Krankenhäuser mit leitenden Ärzten bis spätestens zum 30. April 2013 im Einvernehmen mit der Bundesärztekammer Empfehlungen abzugeben, die sicherstellen, dass Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen, ausgeschlossen sind. Die Empfehlungen sollen insbesondere die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen sichern.

In der Gesetzesbegründung hieß es dazu: „Besonders Zielvereinbarungen, die sich auf Art und Menge einzelner Leistungen beziehen – sogenannte Bonusregelungen – können die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung über diese Leistungen gefährden. Satz 2 beauftragt die Deutsche Krankenhausgesellschaft deshalb in ihren Beratungs- und Formulierungshilfen für die Vertragsgestaltung mit leitenden Ärzten im Einvernehmen mit der Bundesärztekammer, Empfehlungen zu diesen leistungsbezogenen Zielvereinbarungen abzugeben, die derartige problematische Anreize ausschließen. […] Satz 3 hebt insoweit die Sicherung der Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen als wesentliche Zielsetzung der Empfehlungen hervor.“¹⁰

Noch im gleichen Monat gaben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundesärztekammer die in § 136a SGB V adressierte Empfehlung ab.¹¹ Hierin wurde unter anderem festgehalten, dass Chefärzte in ihrer Verantwortung für Diagnostik und Therapie des einzelnen Behandlungsfalls unabhängig und keinen Weisungen des Krankenhausträgers unterworfen sind, Zielvereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und Chefärzten mit ökonomischen Inhalten unter der Beachtung der berufsrechtlichen Regelungen (insbesondere § 23 Abs. 2 MBO-Ä: „Auch in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis darf eine Ärztin oder ein Arzt eine Vergütung für ihre oder seine ärztliche Tätigkeit nicht dahingehend vereinbaren, dass die Vergütung die Ärztin oder den Arzt in der Unab-hängigkeit ihrer oder seiner medizinischen Entscheidungen beeinträchtigt.“) grundsätzlich legitim und sachgerecht sind und finanzielle Anreize für einzelne Operationen/Eingriffe oder Leistungen nicht vereinbart werden dürfen, um die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung zu sichern.

Im gleichen Jahr wurde die Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen“ von Bundesärztekammer (BÄK) und dem Verband der Leitenden Krankenhausärzte (VLK) eingerichtet.

Zudem veröffentlichte die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer eine Stellungnahme „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Ökonomisierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und -ärzten“, die explizit aufführt, welche Arten von Zielgrößen abzulehnen seien. Sie unterbreitete zugleich Vorschläge, welche Zielvorgaben die Vergütung von leitenden Ärzten prägen sollten.¹²

Da die Krankenhausträger die Intention des § 136a SGB V zunehmend durch das Heranziehen von Leistungsmengen, -komplexen oder Messgrößen unterliefen, wurde im Jahr 2014 die Empfehlungen der DKG und BÄK neu gefasst und um den Ausschluss finanzieller Anreize für Leistungskomplexe bzw. Leistungsaggregationen und Case-Mix-Volumina erweitert.¹³

Kurz darauf wurden die Vorschläge der BÄK und des VLK, die nach einer Aktualisierung der Empfehlungen zur Vertragsgestaltung im Krankenhaus eine entsprechende Anpassung der gesetzlichen Formulierung gefordert hatten,¹⁴ durch den Gesetzgeber aufgegriffen. Die Regelung des § 136a S. 2 und 3 SGB V wurde weiterentwickelt und in § 135c Abs. 1 S. 2 SGB V neu gefasst:

(1) Die Deutsche Krankenhausgesellschaft fördert im Rahmen ihrer Aufgaben die Qualität der Versorgung im Krankenhaus. Sie hat in ihren Beratungs- und Formulierungshilfen für Verträge der Krankenhäuser mit leitenden Ärzten im Einvernehmen mit der Bundesärztekammer Empfehlungen abzugeben, die sicherstellen, dass Zielvereinbarungen ausgeschlossen sind, die auf finanzielle Anreize insbesondere für einzelne Leistungen, Leistungsmengen, Leistungskomplexe oder Messgrößen hierfür abstellen. Die Empfehlungen sollen insbesondere die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen sichern.

(2) Der Qualitätsbericht des Krankenhauses nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 hat eine Erklärung zu enthalten, die unbeschadet der Rechte Dritter Auskunft darüber gibt, ob sich das Krankenhaus bei Verträgen mit leitenden Ärzten an die Empfehlungen nach Absatz 1 Satz 2 hält. Hält sich das Krankenhaus nicht an die Empfehlungen, hat es unbeschadet der Rechte Dritter anzugeben, welche Leistungen oder Leistungsbereiche von solchen Zielvereinbarungen betroffen sind.

Mit der geänderten Formulierung, die ab 01.01.2016 Geltung erlangte, werden ausdrücklich auch Vereinbarungen finanzieller Anreize ausgeschlossen, die auf Leistungsmengen, Leistungskomplexe und Messgrößen hierfür abstellen.¹⁵

In der Gesetzbegründung wurde darauf hingewiesen, dass das Wort „insbesondere“ in § 135c Abs. 1 S. 3 SGB V klarstelle, dass es sich um keine abschließende Aufzählung handle, sondern die Empfehlungen nach dem Sinn und Zweck dieser Vorschrift weiterzuentwickeln seien.

Eine gesetzliche Anpassung wegen solcher Fortentwicklungen der Empfehlungen ist wegen des veränderten Wortlauts künftig nicht mehr erforderlich.¹⁶ § 135c SGB V ist aber kein Verbotsgesetz i.S.v. § 134 BGB. Das bedeutet, dass eine Zielvereinbarung, die gegen den Rechtsgedanken des § 135c Abs. 1 SGB V verstößt, trotzdem wirksam ist. Zugelassene Krankenhäuser¹⁷ sind zwar verpflichtet, in ihren Qualitätsberichten anzugeben, ob sie sich an die Empfehlungen halten und wenn nicht, „welche Leistungen oder Leistungsbereiche von solchen Zielvereinbarungen betroffen sind“. Dabei handelt es sich jedoch um eine Selbstauskunft der Krankenhäuser, deren Wahrheitsgehalt nicht oder zumindest nicht regelhaft überprüft wird. Dementsprechend findet man in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser nur in vereinzelten Fällen die Angabe, dass Zielvereinbarungen nicht § 135c SGB V entsprechen. Die Angaben werden zumeist nicht kommentiert oder begründet. Doch auch Angaben wie „Betrifft nur Chefarzt“¹⁸ haben für Krankenhäuser keine Konsequenzen, da der Sachverhalt weder geprüft noch sanktioniert wird.

Die Arbeit der Koordinierungsstelle Zielvereinbarungen

Die gemeinsame Koordinierungsstelle der Bundesärztekammer (BÄK) und des Verbands der leitenden Krankenhausärzte (VLK) unterzieht anonymisierte, konkrete Zielvereinbarungstexte aus Verträgen mit leitenden Krankenhausärzten einer Bewertung, ob sie der gesetzlichen Vorgabe des § 135c SGB V entsprechen.

Die Mehrzahl der Zielvereinbarungstexte, die in der Koordinierungsstelle bewertet werden, entstammen der Vertragsprüfung beim VLK. Auch die Landesärztekammern senden der Koordinierungsstelle regelmäßig Zielvereinbarungstexte zu. Chefärzte können ihre Zielvereinbarung aber auch direkt der Gemeinsamen Koordinierungsstelle Zielvereinbarung vor-legen.¹⁹ Die Koordinierungsstelle Zielvereinbarungen ist dabei keine Plattform für eine individuelle juristische Beratung.

Die Zielvereinbarungen werden in der Koordinierungsstelle gesammelt, anonymisiert und in regelmäßigen Abständen bewertet. Die Ergebnisse der Bewertung werden dokumentiert und regelmäßig im Deutschen Ärzteblatt publiziert.²⁰ Ziel der Arbeit ist zum einen eine Steuerungswirkung und positive Impulsgebung für die zukünftige Ausgestaltung von Zielvereinbarungen, zum anderen das Aufzeigen der anhaltenden Praxis der gesetzlichen Intention widersprechender Zielvereinbarungen und das damit verbundene Signal an Chefärzte, ihre Verträge prüfen zu lassen.

Die der Koordinierungsstelle vorgelegten Zielvereinbarungen enthalten zunehmend Ziele, die zu einer Steigerung der Versorgungsqualität bzw. der Arbeitsabläufe beitragen können. Jedoch werden auch weiterhin häufig Ziele vereinbart, die klar gegen die Intentionen des Gesetzgebers in § 135c SGB V verstoßen (siehe Kasten).

Dabei verschließt die Koordinierungsstelle sich nicht der Notwendigkeit, ökonomische Aspekte in das ärztliche Handeln einzubeziehen. Zur Umsetzung der Akzeptanz ökonomischer Inhalte in Zielvereinbarungen wird ein Zitat von Prof. Dr. Urban Wiesing anlässlich der 191. Tagung der Vereinigung nordwestdeutscher Chirurgen 2013 in Kiel genutzt, das im Kontext der Bewertung von Zielvereinbarungstexten als sogenannte „Faustregel“ bezeichnet wird:

Solange betriebswirtschaftliches Denken dazu dient, eine indizierte Maßnahme möglichst wirtschaftlich und effektiv umzusetzen, ist es geboten. Der Rubikon ist überschritten, wenn ökonomisches Denken zur Erlössteigerung die medizinische Indikationsstellung und das dadurch bedingte ärztliche Handeln beeinflusst."

Hiermit soll auch dem Umstand Rechnung getragen werden, dass die in der Regel sehr kurzen Zielvereinbarungstexte oftmals einen Interpretations- und Umsetzungsspielraum belassen.

Handlungsbedarf

Aus Sicht der Bundesärztekammer sind die aktuellen gesetzlichen Regelungen angesichts der weiterhin gängigen Praxis, den gesetzlichen Zielen widersprechende Zielvereinbarungen mit leitenden Krankenhausärzten abzuschließen, unzureichend. Zwar sind zugelassene Krankenhäuser²¹ nach § 135c Abs. 2 SGB V verpflichtet, im jährlichen strukturierten Qualitätsbericht anzugeben, wenn sie Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten treffen, die nicht der Intention des § 135c SGB V entsprechen, jedoch sind für diesen Fall keine Konsequenzen vorgesehen. Entsprechende Angaben finden sich in den Qualitätsberichten der letzten Jahre nur sehr vereinzelt.

Auch wenn die Koordinierungsstelle keine quantitativen Angaben zum Ausmaß der gesetzlichen Intention widersprechender Zielvereinbarungen treffen kann, da weder die Grundgesamtheit von Chefarztverträgen bzw. Verträgen mit Zielvereinbarungen bekannt ist, noch Chefärzte regelhaft den Kammern oder dem VLK Verträge zur Prüfung vorlegen, übersteigt die Zahl der eingereichten Verträge mit solchen Zielvereinbarungen deutlich die vereinzelten Angaben in den Qualitätsberichten. Die bloße Verpflichtung zur Selbstauskunft der Krankenhäuser hat sich als ungeeignet erwiesen, um die gesetzliche Intention zu erreichen und die derzeit gängige Praxis zu ändern.

Alle bisherigen Aktivitäten wie die Empfehlungen in den Formulierungshilfen für Verträge der Krankenhäuser, die regelmäßige Veröffentlichung von Bewertungen anonymisierter Zielvereinbarungen im Deutschen Ärzteblatt und die Beratungen von Chefärzten durch den Verband leitender Krankenhausärzte können die Umsetzung rechtskonformer, qualitätsfördernder Zielvereinbarungen zwar unterstützen, da durch sie der öffentliche und politische Druck auf die Vertragspartner erhöht wird.²²

Ohne eine effektive Prüfung und Sanktionierung beim Abschluss unzulässiger Verträge führt § 135c SGB V jedoch letztendlich zu keiner wirksamen Veränderung. Der Gesetzgeber ist aufgefordert, entsprechende Regelungen zu schaffen, um die negativen Konsequenzen kommerzgetriebenen Handelns in der Medizin abzuwehren. Solange der Gesetzgeber nicht sämtliche auf ökonomische Zielerreichungsgrößen ausgerichteten Bonuszahlungen verbietet und sanktioniert, besteht die Gefahr, dass aufgrund ökonomischer Fehlanreize ärztliche Entscheidungen zu Lasten der Patienten beeinflusst werden.

Autorinnen:
Dr. Daniela Daute-Weiser,
Rechtsanwältin (Syndikusrechtsanwältin)
Rechtsabteilung Bundesärztekammer

Dr. med. Julia Searle, MPH
Dezernat Politik und Kommunikation
Bereich Gesundheitssystemanalyse
Bundesärztekammer

Hinweis: Verträge können zur Prüfung bei der Ärztekammer Sachsen-Anhalt eingereicht werden.

Ärztekammer Sachsen-Anhalt
Landesgeschäftsstelle und
Geschäftsstelle Magdeburg
PSF 1561
39005 Magdeburg
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Literatur:

1. Blum et al. Krankenhaus Brometer Umfrage 2017. Deutsches Krankenhausinstitut e. V. (https://www.dki.de/sites/default/files/2019-01/2017_11_kh_barometer_final.pdf)
2. Löbach et al. Chefärztebrief 2018 Gehaltsstatistik Chefarztvergütung im Fokus: Ergebnisse des Kienbaum-Vergütungsreports 2017 (file:///C:/Users/JSearle/AppData/Local/Temp/gast_4505183401_pdf-4505183401.pdf)
3. So auch die Thesen zur Ökonomisierung der ärztlichen Berufstätigkeit erarbeitet durch die Mitglieder des Ausschusses für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen, Deutsches Ärzteblatt 30. September 2022, S. 1 ff.
4. Blum et al. Krankenhaus Brometer Umfrage 2017. Deutsches Krankenhausinstitut e. V. (https://www.dki.de/sites/default/files/2019-01/2017_11_kh_barometer_final.pdf)
5. Wehkamp KH, Naegler H: The commercialization of patient-related decision-making in hospitals—a qualitative study of the perceptions of doctors and chief executive officers. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 797–804
6. https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=225184
7. Zielvereinbarungen. Passiver Widerstand gegen falsche Anreize; (https://www.bibliomedmanager.de/fw/artikel/46689-passiver-widerstand-gegen-falsche-anreize)
8. Baur, Mustervertrag mit Arbeitgeberschlagseite. Dtsch Arztebl 2002; 99:A 1495–1497
9. DGIM 2012. DRG-Finanzierung der Krankenhäuser und Bonussysteme für Ärzte: Fehlentwicklungen durch falsche Anreize stoppen! (https://www.dgim.de/fileadmin/user_upload/PDF/Pressemeldungen/2012_Positionspapier_Bonussysteme.pdf); DGCH. Qualität statt möglichst hohe Fallzahlen Chirurgen für patientenorientierte Anreize in Chefarztverträgen, 130. Kongress Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 2013; Drucksachen VI-12, VI-21 und VI-36 des 115. DÄT 2012; Drucksachen I-17, I-06, I-12, I-15 und I-38 des 116. DÄT 2013.
10. BT-Drucksache 17/12221 S. 24
11. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/08_Empfehlung_von_DKG_und_BAeK_zu_Zielvereinbarungen_24042013.pdf
12. Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Ökonomisierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und -ärzten“ Dtsch Arztebl 2013; 110(38): A-1752 / B-1544 / C-1520
13. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Empfehlung_von_DKG_und_BAeK_zu_Zielvereinbarungen_18112014.pdf
14. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Foerderung_Qualitaet.pdf
15. BT-Drucksache 18/5372, S. 83
16. BT-Drucksache 18/5372, S. 83
17. nicht aber Privatkliniken
18. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V, HELIOS Klinikum Gifhorn GmbH, S.167 (https://www.helios-gesundheit.de/fileadmin/UWS_Kliniken/Klinik_Gifhorn/Qualitaetsbericht/QB-2017-Gifhorn.pdf)
19. Postanschrift: Bundesärztekammer, Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen“, Herbert- Lewin-Platz 1, 10623 Berlin; per E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!
20. DÄBl 45/2013; 49/2013; 6/2014; 16/2014; 29–30/2014; 12/2015; 46/2015; 9/2016; 19/2016; 31–32/2016; 6/2017; 35–36/2017; 18/2018; 47/2018; 19/2020
21. nicht aber Privatkliniken
22. So auch Weber f&w 2022, 986.
23. https://www.aerzteblatt.de/down.asp?id=29511