Leserbrief von Dr. Ilja Karl zum Artikel „Gerinnungshemmende
Standardtherapie nach herzchirurgischen und interventionellen Eingriffen“ im Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 10/2016, S.11ff

Interessiert las ich die Empfehlungen der „Task Force Kardiologie und Herzchirurgie“. Die gegebenen Empfehlungen, so ist dem einleitenden Text zu entnehmen, sollen u. a. als Standards für die Weiterbehandlung der Patienten nach Entlassung dienen.

Dieses Ansinnen erstaunt, wenn man zur Kenntnis nimmt, dass mit der AWMF-Leitlinie 053-041 „Duale Plättchenhemmung – Neue Thrombozytenaggregationshemmer“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) bereits seit 2013 ein „Standard“ verfügbar ist (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-041.html). Die umfassende Evidenzrecherche zum Thema wurde aktualisiert und ist auf der Leitlinien-Homepage der DEGAM unter http://www.degam.de/degam-leitlinien-379.html (Neue Thrombozytenaggregations-Hemmer: Einsatz in der Hausarztpraxis) nachzulesen.

Weniger erstaunlich ist, dass die Mehrheit der von der Task Force dargelegten Empfehlungen mit den Empfehlungen der DEGAM-Leitlinie übereinstimmt.
Neu sind die Empfehlungen für das Vorgehen nach herzchirurgischen und interventionellen Klappenimplantationen. Zwei Inhalte des Beitrages sind aus hausärztlicher Sicht diskussionswürdig.
Zum Einen wird in der Tabelle „Vor-gehen nach Stentimplantation mit Indikation zur Vollantikoagulation“ zwi-schen niedrigem und hohem Blutungsrisiko unterschieden. Die Autoren teilen nicht mit, welche Kriterien für die Zuordnung zu den Risikogruppen gelten.

Zum Anderen heißt es zur Triple-Therapie: „Bei Tripletherapie mit den neuen oralen Antikoagulantien (NOAKs) sollte die reduzierte Dosis eingesetzt, bei Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eine INR von 2,0-2,5 angestrebt werden.“ Zur Triple-Therapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern und einem Antikoagulans gibt es keine prospektiven Daten. Lediglich für die Triple-Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten existieren Reviews und Metaanalysen auf der Basis von Registerdaten. Daraus läßt sich ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko unter Triple-Therapie gegenüber dualer Plättchenhemmung allein ablesen. Zur Triple-Therapie mit NOAK existieren keinerlei Daten. Die DEGAM leitet daraus folgende Empfehlungen ab:

  1. Möglichst Verzicht auf medikamentenfreisetzende Stents bei antikoagulierten Patienten.
  2. Triple-Therapie so kurz wie möglich.
  3. Wenn Triple-Therapie, dann mit Vitamin-K-Antagonisten bei einer INR von 2,0.


Interessant wäre auch eine Stellungnahme der Task Force zur Unterscheidung von verschiedenen medikamentenfreisetzenden Stents bezüglich der Dauer der Triple-Therapie bei antikoagulierten Patienten, wie in der aktualisierten DEGAM-Leitlinie empfohlen.

Dr. med. Ilja Karl
Facharzt für Allgemeinmedizin

Antwort von Prof. S. Frantz für die Konsensusgruppe auf den Leserbrief
von Dr. Ilja Karl zum Artikel „Gerinnungshemmende Standardtherapie nach herzchirurgischen und interventionellen Eingriffen“

Sehr geehrter Herr Karl,

haben Sie vielen Dank für Ihr Interesse an unserer Zusammenfassung „Gerinnungshemmende Standardtherapie nach herzchirurgischen und interventio-nellen Eingriffen“. Sie diskutieren in Ihrem Brief wichtige Fragen, auf die wir gerne antworten würden:

Warum brauchen wir eine solche Zusammenfassung überhaupt, wo es doch Leitlinien zu dem Thema gibt u. a. auch von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM)?
Es ist korrekt, dass sich verschiedene Fachgesellschaften (Kardiologie, Herzchirurgie, Allgemeinmedizin, u. a.) mit der Thematik der Antikoagulation nach herzchirurgischen und interventionellen Eingriffen auseinandergesetzt haben. Ein Teil der Empfehlungen stützt sich dabei nicht auf ein Vorgehen, das eindeutig durch Studien belegt ist, sondern ist vielmehr eine Expertenmeinung. Unterschiede zwischen den Leitlinien bestehen dadurch ebenfalls. Das führt dann zu Therapieregimes, die jede Klinik individuell, aber gut begründet festlegt. Für die weiterbehandelnden Kliniken ist die unterschiedliche Handhabungsweise scheinbar gleicher Pro-bleme schwer nachvollziehbar, so dass der starke Wunsch an uns herangetragen wurde, für Sachsen-Anhalt einen Konsens zu erzielen. Dass sich diese Empfehlungen stark an den Leitlinien orientieren, ist selbstverständlich. Da die Leitlinien sehr ausführlich sind, haben wir außerdem versucht, die Empfehlung möglichst knapp zu fassen (Übersicht auf zwei DINA4-Seiten). Wir hoffen, dass wir dadurch die Handhabung der gerinnungshemmenden The-rapie vereinfacht haben.

Welchen Stent sollte man bei Tripletherapie verwenden?
Aufgrund der Kürze der Darstellung konnten wir leider nicht auf alle Details und unterschiedlichen Stents eingehen. Es besteht Konsensus in der Kardiologie, dass Drug Eluting Stents den Bare Metal Stents (BMS) gegenüber zu bevorzugen sind. Neuere sog. Drug Coated Stents erlauben hier auch eine nur 4 wöchige duale Plättchenhemmung, vergleichbar also den Zeitintervallen, die für einen BMS gefordert werden. Einen BMS muss man deshalb nur noch in Ausnahmesituationen anwenden.

Wie kann man zwischen niedrigem und hohen Blutungsrisiko unterscheiden?
Hierzu gibt es verschiedene Scores. Gut etabliert ist z. B. der HAS-BLED-Score für Patienten unter oraler Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (Hypertonus, abnormale Nieren-/ Leberfunktion, Schlaganfall, Blutung, labile INR, Alter > 65, Medikament/ Alkohol). Ein höheres Blutungsrisiko wäre dabei bei einem Punktwert ≥ 3. Wichtig und aus unserer Sicht auch gut in den neuen Leitlinien der ESC zum Vorhofflimmern ist, dass individuell abgewogen werden soll zwischen dem Blutungsrisiko und dem ischämischen Risiko. Es existieren dadurch keine festen Werte mehr. Die Entscheidung würde dann v. a. dem Interventionalisten und Chirurgen obliegen und ist natürlich subjektiv (dafür aber realistisch).

Welche Dosis sollte man bei der Tripletherapie für die orale Vollantikoagulation nehmen?
Sie haben völlig recht, dass es zur Frage mit welcher Dosis man bei einer Tripletherapie vollantikoagulieren soll, praktisch keine Daten gibt. Empfehlungen sind hier Expertenmeinung, wobei in dieser Situation von der European Society of Cardiology die NOAKs ebenfalls empfohlen werden. Für die neuen Antikoagulantien wird es in ca. zwei Wochen in Form der auf dem AHA-Kongress vorgestellten Daten der Pioneer-AF-Studie zu Rivaroxaban Daten geben (momentan werden zu der Thematik noch weitere Studien für Dabigatran und Apixaban durchgeführt, die Studie für Edoxaban steht in den Startlöchern); derzeit ist die niedrigste etablierte Dosis für die neuen Antikoagulantien in Kombination mit einer plättchenhemmenden Therapie empfohlen, wobei in den Fachinformationen bei jeder der Substanzen unterschiedliche Formulierungen für die Tripletherapie oder Kombinationstherapie vorzufinden sind. Für die VKAs sollte die INR bei 2,25 (2-2,5) liegen.