In Replik auf den Beitrag von Dr. med. Jörg Böhme: „Ärztemangel: Delegation oder Substitution als Alternative“ im Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 30 (2019) 7/8, Seite 5

Dr. Jörg Böhme trägt die alte, seit vielen Jahren von den Ärztekammern repetierte Leier vor. Delegation sei das kleinere Übel für die Ärzteschaft, Substitution hingegen sei konsequent abzulehnen. Patient*innen hätten ein Anrecht auf wohnortnahe flächendeckende (fach-)ärztliche Versorgung.

Diese Position ist geprägt von Besitzstandswahrung und fehlendem Weitblick und suggeriert, dass die jetzige Ordnung unter den Gesundheitsprofessionen in Deutschland der Goldstandard und alles andere Substandard sei.

Im europäischen Vergleich schneidet die Gesundheitsversorgung in Deutschland keineswegs gut ab. So wendet Deutschland am meisten Geld für Gesundheit auf, belegt aber zum Beispiel unter den europäischen Ländern nur Platz 18 der durchschnittlichen Lebenserwartung, zudem mit eklatanten Unterschieden zwischen den niedrigsten und höchsten Einkommensgruppen (1-3). Kein Grund also zu Lobpreisungen des deutschen Gesundheitssystems, das zudem mit 4,1 Ärzt*innen je 1000 Einwohner international eine Spitzenreiterposition einnimmt (Platz 5 von 29 OECD-Ländern) und dennoch chronisch einen Ärztemangel beklagt (4).

Das deutsche Gesundheitssystem scheint veränderungsresistent zu sein gegen eine Neuordnung der Aufgaben unter den Gesundheitsprofessionen. Während in Dänemark, Polen, England, den Niederlanden, Schweden und Irland – um einige Länder zu nennen – qualifizierte nicht-ärztliche Gesundheitsprofessionen, vor allem aber Pflegende, inzwischen vielfältige Aufgaben der Primärversorgung wahrnehmen (5).

Dies um einen niederschwelligen und kontinuierlichen Zugang zur Gesundheitsversorgung zu ermöglichen, den demografisch bedingten Versorgungserfordernissen gerecht zu werden, Brüche in der Versorgungskette zu vermeiden und die Effizienz zu steigern. Selbstverständlich liegen dieser Umverteilung von Kompetenzen und Aufgaben rechtliche Regelungen zugrunde. So sind beispielsweise Kataloge von Medikamenten verabschiedet worden, die von Pflegenden verschrieben werden dürfen (6).

Es würde auch hierzulande keine neue Schnittstelle generiert, wie von Dr. Böhme behauptet, sondern besser ausgebildete Pflegende mit mehr Kompetenzen und Handlungsspielräumen betraut.

Das Argument Dr. Böhmes, dass durch die Substitution hausärztlicher Leistung mehr Behandlungsanlässe in den Hausarztpraxen generiert würden, ist nicht mehr als Spekulation. Vielmehr ist es jetzt so, dass Haus- wie Facharztpraxen in Deutschland vielfach mit medizinisch unnötigen Patientenkontakten „verstopft“ sind und für ernsthaft erkrankte Patient*innen zu wenig Zeit ist (4).

Es gibt einen wachsenden Korpus von Evidenz, der zeigt, dass akademisch ausgebildete Pflegende wirksam und sicher Tätigkeiten der hausärztlichen Versorgung übernehmen können. Allen voran ein kürzlich aktualisierter Cochrane Review (7).

Demnach können akademisch ausgebildete Pflegende (wie die in einigen europäischen Ländern und den USA tätigen Nurse Practitioners) bei einigen anhaltenden und dringenden körperlichen Beschwerden und bei chronischen Erkrankungen eine gleiche oder möglicherweise sogar bessere Versorgungsqualität im Vergleich zu Ärzt*innen bieten und gleiche oder bessere Gesundheitsergebnisse für Patient*innen erzielen.

Die haftungsrechtliche Frage der Substitution – die Dr. Böhme anmahnt – fällt nicht in den Zuständigkeitsbereich der Ärzteschaft. Ein „Allgemeines Heilberufegesetz“ wäre eine geeignete gesetzliche Grundlage (8).

Bundesminister Spahn hat gerade angekündigt, eine Arbeitsgruppe einberufen zu wollen, die sich dieser und anderer Fragen der Heilkundeübertragung an Pflegende annimmt (9).

Die rechtliche Voraussetzung zur Substitution ärztlicher Leistungen wurde bereits vor mehr als 10 Jahren mit dem § 63 Abs. 3c SGB V geschaffen. Seitdem sind Modellvorhaben möglich, die die Vermittlung von Kompetenzen zur Ausübung heilkundlicher Tätigkeiten zum Ziel haben. Eine Richtlinie des G-BA aus dem Jahr 2012 regelt, welche „diagnosebezogene“ und „prozedurenbezogene“ Bereiche übertragen werden dürfen. Bislang bietet jedoch ausschließlich die Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (MLU) eine entsprechende Qualifizierung für Pflegende in den Bereichen der Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 und chronische Wunden/Stoma im Rahmen des primärqualifizierenden Bachelor-Modellstudiengangs „Evidenzbasierte Pflege“ an (10).

Sachsen-Anhalt ist auf der einen Seite zukunftszugewandt, da es einen Studiengang in Halle implementiert hat, der bundesweit ein Alleinstellungsmerkmal ist und die von einschlägigen (wissenschafts-)politischen Beratungsgremien – wie dem Sachverständigenrat Gesundheit und dem Wissenschaftsrat – angemahnte erweiterte Pflegekompetenz und Übertragung von heilkundlichen Tätigkeiten an Pflegende realisiert. Sachsen-Anhalt präsentiert sich jedoch gestrig mit einem Beitrag wie dem von Dr. Böhme. An Besitzstandswahrung orientiertes Denken und naive Hoffnungen – wie die an das Potenzial der Landarztquote – werden uns nicht helfen, einen medizinischen Versorgungsengpass im ländlichen Raum zu meistern.

Im Sinne der Sicherstellung der Daseinsfürsorge, erhoffen wir ein Umdenken des Autors und gleichgesinnter Kolleg*innen, orientiert am Wohle der Patient*innen anstatt am Erhalt der eigenen Vormachtstellung.


Prof. Dr. phil. Gabriele Meyer,
Gesundheits- und Pflegewissenschaft

Prof. Dr. phil. Anke Steckelberg,
Gesundheits- und Pflegewissenschaft

Prof. Dr. med. Michael Gekle,
Dekan

Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg
Medizinische Fakultät
Magdeburger Str. 8
06112 Halle (Saale)


Referenzen

  1. EU-Kommissar moniert „Überversorgung“ im deutschen Gesundheitswesen.Ärzteblatt.de, Montag, 29. Oktober 2018. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/98804/EU-Kommissar-moniert-Ueberversorgung-im-deutschen-Gesundheitswesen
  2. GBD 2017 Mortality Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality and life expectancy, 1950-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 382: 1684-1735
  3. Lampert T, Kroll LE. Soziale Unterschiede in der Mortalität und Lebenserwartung. Robert Koch-Institut (Hrsg.), GBE kompakt, Berlin, Stand 16.06.2016
  4. Gerlach F., Gibt es einen Ärztemangel?
    Für einen generellen Ärztemangel gibt es keine Belege, für eine mehrfache Fehlverteilung hingegen schon. Ein Kommentar. Forschung & Lehre 10/2018
  5. Maier CB, Barnes H, Aiken LH, Busse R. Descriptive, cross-country analysis of the nurse practitioner workforce in six countries: size, growth, physician substitution potential. BMJ Open 2016; 6: e011901
  6. Maier CB, Budde H, Buchan J. Nurses in expanded roles to strengthen community-based health promotion and chronic care: policy implications from an international perspective; A commentary. Isr J Health Policy Res 2018; 7: 64
  7. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2018; 7: CD001271
  8. Robert-Bosch-Stiftung. Gesundheitsberufe neu denken, Gesundheitsberufe neu regeln. Grundsätze und Perspektiven – Eine Denkschrift der Robert-Bosch-Stiftung. Stuttgart, 2013
  9. Osterloh F. Bekämpfung des Pflegemangels: Politik legt Ideenkatalog vor. Dtsch Arztebl 2019; 116: A-1208
  10. https://studienangebot.uni-halle.de/evidenzbasierte-pflege-bachelor-180 (Zugriff am 25.07.2019)