zum Medizin-Nobelpreis und seine Begründung*

1. Einleitung

1913 erschien das zweibändige Werk (Abb.) des von 1888-1910 in Halberstadt wirkenden Chirurgen Hans Kehr (1862-1916) zur Chirurgie der Gallenwege.
Es gab die umfangreichen Erfahrungen des seit 1910 in Berlin tätigen Arztes wieder, die er bei inzwischen mehr als 2 000 Eingriffen gesammelt hatte. Das Werk bildete zugleich die Fortsetzung und Aktualisierung seiner 8 Jahre zuvor herausgegebenen Monografie zur Technik der Gallensteinoperationen.
Sind die chirurgischen Verdienste Kehrs weltweit anerkannt, so wurden seine Hinweise zur Narkose, zur damit in Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlung sowie zum Narkoserisiko bisher weit weniger beachtet.

Auf diese soll nachfolgend an Hand des vor 100 Jahren veröffentlichten Werkes aufmerksam gemacht werden. Sie fanden ihren Höhepunkt in dem am Ende des einleitenden Kapitels zur Narkose bei einer Operation an den Gallenwegen formulierten Vorschlag. Er lautet:
„Der Arzt, der ein Mittel findet, das die Vorteile des Aethers und des Chloroforms in sich vereinigt, ohne ihre Nachteile zu haben, der ein Narkosemittel entdeckt, das weder Herz noch Lunge, noch Leber und Niere schädigt, der wird der beste Laparotomist seiner Zeit und verdient nicht einen Nobelpreis sondern zehn.
Ganz offensichtlich waren die vor 100 Jahren für die Schmerzausschaltung bei Gallenoperationen angewandten Narkosemittel alles Andere als ideal. Außerdem stand dem Operateur – hier als „Laparotomist“ bezeichnet – kein hauptberuflicher und entsprechend ausgebildeter ärztlicher Ko-Operateur zur Seite.
Auf beide Aspekte soll an Hand entsprechender Zitate aus Kehrs Opus magnum eingegangen werden.

2. Zu Narkosevorbereitung, -durchführung und -risiko

Zur Schmerzausschaltung bei Eingriffen an den Gallenwegen einschließlich der notwendigen Vorbehandlung sowie damit verbundenen Risiken äußert sich Kehr in einem mehrseitigen Kapitel u. a. mit folgenden Feststellungen:
„Wie in der Indikationsstellung zum chirurgischen Eingriff bei der Cholelithiasis und in der Auswahl der Operationsmethoden, so habe ich auch bei der Narkose große Wandlungen durchgemacht. Bei meinen ersten Operationen habe ich nur Chloroform ohne Morphium verabreicht, dann habe ich Aether verwandt mit Morphium, dann bin ich wieder zum Chloroform übergegangen, weil ich häufig Pneumonien beobachtete; man kannte damals die Aethertropfmethode noch nicht, sondern schüttete auf einmal große Mengen Aether auf die Maske. Dann habe ich, als der Roth-Trägersche** Apparat aufkam, die gemischte Aether-Chloroform-Sauerstoff-Narkose angewandt, habe vorher Morphium und Skopolamin injiziert und bin jetzt bei einem Verfahren angelangt, bei dem ich – bis kein besseres gefunden wird – vorläufig bleiben werde.
 Ich verwende fast nur noch Aether, selten werden einige Tropfen Chloroform zwischendurch gegeben, wenn keine tiefe Narkose eintreten will. Bei Ikterischen ist Chloroform unbedingt verboten. Chloroform ist ein Lebergift, das bei Ikterischen schwere Störungen der Leberfunktion herbeiführen kann (akute Leberverfettung). Hier soll man den Aether verwenden“!
Zu Vorbereitung der Kranken schreibt Kehr:
„Die Narkose beginnt bereits am Vorabend der Operation mit der Darreichung von 1 g Veronal. Am Operationsmorgen darf der Kranke nichts mehr trinken und bekommt eine Stunde vor der Operation ein Weinklystier. Bei Frauen kommt man mit dieser Methode gut aus, bei Männern gebe ich meist 0,01 Morphium subkutan mit einem Zusatz von 0,001 Atropin, wodurch die Speichelsekretion und das Trachealrasseln sehr vermindert wird. Skopolamin-Morphium, das ich ca 2 Jahre lang verwandt habe, gebrauche ich nicht mehr. Die Patienten schlafen viel zu lange, sie atmen nicht tief genug, und ich glaube die Erfahrung gemacht zu haben, daß, seitdem ich Skopolamin-Morphium fortgelassen habe, Pneumonien und Herzcollapse seltener geworden sind. Gibt man vor der Narkose 0,02 Morphium, so vergessen die Operierten gewissermassen das Tiefatmen und erwachen meist erst in den Abendstunden des Operationstages“.

Zum Anästhesie-Risiko nimmt Kehr wie folgt Stellung:
„Es unterliegt ja keinem Zweifel, dass die Hauptgefahr unserer Operationen in abdomine immer noch die Narkose bildet. Die Infektion der Bauchhöhle und der Bauchdeckenwunde haben wir fast sicher vermeiden gelernt, die Gefahren der Narkose bestehen weiter. Ich rechne jetzt mit 2 höchstens 3% Todesfällen bei einer unkomplizierten Gallensteinoperation, gleichgültig, ob wir cystostomieren, ektomieren oder choledochotomieren, gleichgültig ob Serum, Galle oder Eiter in den Gallenwegen steckt. Die 2 bis 3% Todesfälle werden durch Pneumonie, Anurie, Embolie und Herzcollaps hervorgerufen und daran ist meist die Narkose schuld. Fänden wir ein Mittel, welches weder Herz, noch Lunge, noch Niere schädigt, dann würde ich auch Frühoperateur; dann würde ich keinen Gallensteinkranken mehr nach Karlsbad schicken, sondern jeden operieren. Aber wir kennen kein Narkotikum, welches unschädlich ist und selbst bei einer Probeinzision von 10 Minuten Dauer kann das Narkotikum uns einen bösen Streich spielen“.
An anderer Stelle hält er zu dieser Problematik fest:
„Ich gehöre nicht zu denen, die ihre Misserfolge gern in die Schuhe anderer schieben; ich bin mir meiner Mängel voll bewusst. Aber das möchte ich doch behaupten: Ich vermeide jetzt die Infektion der Bauchhöhle und der Bauchdecken, ohne dass ich selbst Handschuhe trage, mit fast absoluter Sicherheit. Die Patienten werden – wenn man die nicht mitrechnet, die schon den Keim des Todes bei sich tragen (Cholämie, Carcinom, biliäre Cirrhose, schwere Cholangitis, toxische Nephritis) – nur noch durch das Narkotikum geschädigt und deshalb können wir die Erfolge der Gallensteinchirurgie nur dadurch verbessern, dass wir fernerhin auf die Technik der Narkose rechte Sorgfalt verwenden oder bessere Mittel wie Chloroform und Aether ausfindig machen“.
Mit alternativen Anästhesie-Verfahren hat Kehr offenbar weit weniger Erfahrungen sammeln können, wenn er schreibt:
„Lokalanästhesien, die ich einigemale benützt habe, sind verwendbar, wenn man eine einfache Cystostomie oder eine Cysto-Enterostomie vornehmen will. Für eine Ektomie und Hepatikusdrainage dürfte eine Lokalanästhesie kaum ausreichen. Rückenmarksanästhesien kommen in Betracht, wenn eine Lokalanästhesie im Stich lässt, der Zustand des Herzens und der Nieren aber eine Aethernarkose nicht zulässt. Ich habe die Rückenmarksanästhesie bei Gallensteinoperationen nur in wenigen Fällen (2 bis 3) in Anwendung gezogen“.
Zur Organisation im Operationsbetrieb empfahl Kehr strenge Regeln:
„Bei einer Operation muss alles >militärisch-stramm< hergehen“.
Im Einzelnen legte er fest:
„Die Narkose wird in einem neben dem Operationszimmer liegenden Raum begonnen und erst wenn der Kranke schläft, seine Überführung auf den Operationstisch vorgenommen“.
„Ich lasse die Narkose nicht eher beginnen, als wir bei der Händewaschung mit Seife und Bürste fertig sind, also erst 20 Minuten nach Beginn derselben. Es ist nichts unangenehmer, als wenn der Patient schon tief narkotisiert auf dem Tisch liegt, und die Händewaschung noch nicht beendet ist. Dann wird die Instrumentenreicherin, weil sie sich die Instrumente noch nicht zurechtgelegt hat, nervös und auch der Operateur eilt sich mehr als gut ist“.

3. Zur Nachbetreuung

Kehr misst der postoperativen Phase nach Gallenoperationen große Bedeutung bei.
„Seitdem wir mehr und mehr von Chloroform abgekommen und zum Aether übergegangen sind, kommen Todesfälle, solange der Kranke noch auf dem Operationstisch liegt, überhaupt nicht mehr oder wenigstens in den seltensten Ausnahmefällen vor. Die Hauptgefahr beginnt erst, wenn der Operierte den Operationssaal verlassen hat und in das Krankenzimmer zurückkehrt. So lange die Narkose noch anhält, kann eine Aspiration vorkommen und wenn nach dem Erwachen der Wärter oder die Wärterin nicht den Kranken zu tiefer Inspiration ermahnt, kann eine Bronchitis oder Pneumonie sich einstellen. Deshalb soll der Operateur und sein Assistent das pflegende Personal immer wieder daran erinnern, dass es mit dem Operierten Atemgymnastik treibt und dass es oft durch Fensteröffnen für Erneuerung der Luft sorgt. Wenn ich die Klinik nach einer Operation verlasse, so gehe ich gewöhnlich noch einmal in das Krankenzimmer, lasse das Fenster öffnen und zeige dem Wärter, wie man mit dem Kranken Atemübungen vornimmt. Auch soll man den Operierten bald hochsetzen, damit er leichter den Schleim aushustet und tiefer atmen kann. Atemgymnastik ist das beste Mittel, um den Gefahren der Narkose vorzubeugen.
In den meisten Fällen verlässt der Narkotiseur seinen Kranken, wenn dieser auf der Fahre aus dem Operationsraum in das Krankenzimmer befördert wird. Meist schläft der Kranke dann noch. Das Personal muss sich allein weiter um den Operierten kümmern. Ich halte das nicht für richtig. Der Narkotiseur sollte solange beim Kranken bleiben und sich genau um Atmung und Puls kümmern, bis der Operierte erwacht ist“.

4. Zur Rolle des Narkotiseurs

Zur Bedeutung des die Anästhesie Durchführenden nimmt Kehr mehrfach Stellung. Bereits im Vorwort zu seinem Werk schließt er in die Danksagung ausdrücklich „den Narkotiseur, dem die Schmerzstillung bei der Operation oblag“, ein. Für die Berliner Zeit erwähnt er hier namentlich „Dr. Ernst Unger als ständigen und verständigen Narkotiseur, der mit bestem Erfolg seines Amtes waltete“.
Im Narkose-Kapitel schreibt er u.a.:
„Ich selbst habe nur in meiner Assistentenzeit Narkosen ausgeführt; seitdem ich selbständig Chirurgie treibe, habe ich nur noch selten narkotisiert. Ich habe also über die Narkose persönlich keine große Erfahrung und möchte mir deshalb ein Urteil über die Anforderungen, die man an eine gute Narkose stellen muss, nicht erlauben; trotzdem steht für mich fest, dass ein guter Narkotiseur die operativen Erfolge sehr hebt, während sie ein schlechter herabsetzt“.

„In sehr vielen Fällen wird der tödliche Ausgang nach einer Gallensteinoperation nicht durch das Narkotikum selbst, sondern durch den Narkotiseur bedingt. Es gibt sehr wenig Aerzte, die gut narkotisieren können, und ich muss es als besonderen Glücksfall betrachten, dass mir sowohl in Halberstadt wie in Berlin vortrefflich geschulte Narkotiseure zur Seite standen“.

„Die Narkose bei einer Gallensteinoperation muss sehr tief sein. Nichts ist störender für den Operateur, als wenn er an einem Halbschlafenden, der fortwährend presst, operieren muss. Da wird auch der Ruhigste gereizt und nervös und leistet nur Unvollkommenes. Ich behaupte noch einmal: Eine gute Narkose ist fast mehr wert wie die beste Operationstechnik und die geschickteste Assistenz! Und es ist in der Tat eine Kunstleistung, eine Narkose bei einer Gallensteinoperation von Anfang bis Ende so durchzuführen, dass der Operateur in aller Ruhe die Gallenblase entfernen und den D. hepaticus drainieren kann“. Und er fährt fort: „Deshalb ist es ein grober Unfug, wenn die Narkose bei einer Bauchoperation irgendeiner x-beliebigen Person, einem Wärter oder einer Wärterin, überlassen wird. Eine Narkose sollte nur ein Arzt machen! Zwar gebe ich zu, dass eine Schwester, die in ihrem Amte alt und grau geworden ist, auch auf dem Gebiete der Narkose eine so große Erfahrung sammeln kann, dass der junge Arzt manches von ihr lernen kann. Aber die meisten Schwestern sind doch nicht imstande, den Stand einer Narkose richtig zu beurteilen. Auf das regelmäßige Tropfen allein kommt es wahrlich nicht an und das dauernde Hochhalten des Kiefers allein macht es auch nicht. In der Beurteilung der Atmung, der Herztätigkeit, der Pupillen usw. wird die Schwester – und wenn sie noch so viel praktische Uebung hat – immer Laie bleiben“.

5. Diskussion und Schluss

Der Chirurg Hans Kehr hat in seinem vor 100 Jahren herausgegebenen schriftlichen Hauptwerk auf Grund seiner ganz überwiegend in Halberstadt gesammelten Erfahrungen als Operateur auch bemerkenswerte Auskünfte zum seinerzeitigen anästhesiologischen Vorgehen gegeben.

Dabei misst er dem verwendeten Anästhetikum eine ebenso hervorgehobene Bedeutung zu wie der Person des dieses Mittel Anwendenden. Liegt er mit der Empfehlung, statt Chloroform Äther zu verwenden, im Trend seiner Zeitgenossen um die Wende zum 20. Jahrhundert, so ist die in Halberstadt bereits kurz nach seiner Erstvorstellung regelmäßige Nutzung eines Inhalations-Narkose-Apparates der Firma Dräger als Pionierleistung anzusehen.

Entgegen der Meinung der meisten führenden Chirurgen seiner Zeit sprach sich Kehr mit Nachdruck dafür aus, dass die Durchführung der Narkose eine ärztliche Aufgabe sei. Es sollte noch fast ein weiteres Halbjahrhundert vergehen, bis das in Deutschland 1953 durch die Einführung des Facharztes für Anästhesie verwirklicht wurde. Zweifellos wäre Kehr wohl sehr verwundert gewesen, von derzeitigen Bestrebungen Kenntnis zu nehmen, die Durchführung von Schmerzausschaltungsverfahren – und das aus vorwiegend ökonomischen Gründen – wieder nicht-ärztlichem Hilfspersonal zu überlassen.

Und gewiss wäre er auch darüber enttäuscht gewesen, dass 100 Jahre nach seinem wohlbegründeten Vorschlag ein seinen Anforderungen entsprechendes nobelpreiswürdiges Narkosemittel immer noch der Entdeckung harrt.


Literatur beim Verfasser


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Prof. Dr. Wolfgang Röse
Förderstedter Str. 19
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*     Die Schreibweise bei den Zitaten von Kehr einschl. Hervorhebungen folgt dem Originaltext.
**     Hier schreibt Kehr den Herstellernamen Dräger nicht korrekt.