Alte Fachbeiträge

Dr. med. M. Wacker¹, D. Wenzel², Prof. Dr. med. J. Wippermann¹, Dr. med. H. Busk¹

¹ Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg

² Klinik für Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg

Einleitung

Die Implantation von kardialen Schrittmacher- und Defibrillatorsystemen hat sich in den letzten 30 Jahren zu einem Routineverfahren bei der Behandlung von brady- und tachykarden Herzrhythmusstörungen und zur Resynchronisationstherapie bei Patienten mit Kardiomyopathie und Schenkelblock entwickelt. Entsprechend haben sich die Implantationszahlen seit Einführung der verpflichtenden Qualitätssicherung im Jahr 1991 stetig nach oben entwickelt und liegen aktuell bei ca. 95.000 Implantationen, 26.000 Aggregatwechseln und 18.000 Revisionseingriffen pro Jahr (Abbildung 1A, S. 34).

Der plötzliche Anstieg der dokumentierten Prozeduren im Jahr 2003 und 2010 ist dabei nicht auf einen sprunghaften Anstieg der Implantationszahlen selbst, sondern auf die erst seit 2002 geltende verpflichtende Qualitätssicherung für Herzschrittmacher und seit 2010 für Defi­brillatoren zurückzuführen. Damit stellt das deutsche Herzschrittmacher- und Defibrillatorregister eines der weltweit größten Register zur Therapie mit implantierbaren kardialen elektrischen Geräten (CIED) dar. Während die Gesamtzahl der Implantationen in den letzten Jahren leicht abnimmt, bleibt der Anteil der Revisionseingriffe auf einem konstanten Niveau von ca. 10 % für Herzschrittmacher und 20 % für Defibrillatoren. Ein Faktor dafür dürfte sein, dass in den letzten 10 Jahren bei zwar fallender Anzahl der Gesamtimplantationen die Anzahl der implantierten Sonden zugenommen hat, da ein stetiger Abfall der Einkammersysteme bei Zunahme der Zwei- und Dreikammersysteme zu verzeichnen ist (Abbildung 1B und 1C, S. 34).

Die gerade bei Defibrillatorsystemen hohe Rate an Revisionseingriffen unterstreicht, dass bezüglich der (Weiter-)Entwicklung der Systeme Optimierungsbedarf besteht, um die Infektions- und Defektrate zukünftig zu senken.

Die notwendigen Revisionseingriffe sind komplex und vor allem im Falle der Entfernung von Defibrillatorsonden mit schwerwiegenden Risiken verbunden. Die heute zur Verfügung stehenden mechanischen und lasergestützten Hülsen, sog. Sheaths, etablierten die transvenöse Extraktion zum Standardverfahren. Zwar sind schwerwiegende Komplikationen wie eine Herzbeuteltamponade oder massive Blutung nach Verletzung der oberen Hohlvene oder des rechten Vorhofs selten (1 – 5 %), enden aber in bis zu 40 % der Fälle tödlich [1, 2]. Daher ist die korrekte Indikation und die Wahl der Extraktionsmethode für die Patientinnen und Patienten wichtig, um Komplikationen zu vermeiden bzw. beherrschen zu können und erfordert ein interprofessionelles Extraktionsteam, welches aus Herzchirurgen und Kardiologen besteht.

Die zunehmende Bedeutung von Extraktionseingriffen spiegelt sich in den 2022 erstmals für den deutschsprachigen Raum herausgegebenen Empfehlungen zur Sondenextraktion der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) wider [3], während in der Vergangenheit lediglich internationale Konsensuspapiere und Expertenempfehlungen zur Verfügung standen [4-6]. Somit stehen nun fachgesellschaftsübergreifende Standards zur Durchführung dieser Eingriffe zur Verfügung.

Abbildung 1: Entwicklung von Schrittmacher- und Defibrillator-Eingriffen in den letzten 30 Jahren.
A: Gesamtanzahl an Prozeduren, die Neuimplantationen sind in den letzten Jahren leicht rückläufig, die Anzahl der Revisionseingriffe auf einem konstanten Niveau.
B und C: Übersicht über implantierte Schrittmacher- (B) und Defibrillatorsysteme (C). Während Einkammersysteme stark abgenommen haben, hat der Anteil der Zwei- und Dreikammersysteme zugenommen.

Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick zur Indikationsstellung und technischen Durchführung von kardialen Sondenextraktionen vor dem Hintergrund des notwendigen Settings zur Vermeidung schwerwiegender Komplikationen. Am Universitätsklinikum Magdeburg werden jährlich ca. 35 Sondenextraktionen durchgeführt (sog. High Volume Zentrum mit > 30 Prozeduren/Jahr). Die daraus gewonnenen Daten, u. a. auch Daten der Qualitätssicherung wie Liegezeit, perioperative Mortaliät und Krankenhaus-Liegedauer, werden entsprechend der geltenden Richtlinien für Registerstudien (z. B. The GermAn Laser Lead Extraction RegistrY: GALLERY [7]) und weitere Forschungsprojekte [8] genutzt.

Indikation zur Entfernung

Prinzipiell lassen sich infektiöse von nicht-infektiösen Ursachen als Indikation zur Sondenentfernung unterscheiden, wobei Infektionen die häufigste Indikation zur Sondenentfernung darstellen [4]. In der Regel erfolgt die Vorstellung der Patienten bei den behandelnden niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten oder im Zentrum des zuletzt erfolgten Eingriffes. Im Falle einer Dysfunktion oder Infektion des Systems gilt es sodann zu entscheiden, ob eine Explantation des Systems oder ggf. nur eine zusätzliche Sondenimplanation notwendig ist. Diese Entscheidung bedarf einer differenzierten Betrachtung.

Infektion als Indikation zur Entfernung

Im Falle einer gesicherten Tascheninfektion, CIED-Endokarditis (engl. „cardiac implantable electric device“) oder Taschenperforation wird die Entfernung des gesamten Systems als Klasse-I-Indikation empfohlen. Lediglich oberflächliche Infektionen in Zusammenhang mit einem kürzlich erfolgten Eingriff (< 4 Wochen) und ohne Kontakt zum CIED können konservativ behandelt werden (Abbildung 2, S. 35). Wichtig ist, dass im Falle einer Infektion eine zeitnahe Revision, d. h. innerhalb von 3 Tagen, und komplette Entfernung auch stillgelegter Sonden erfolgt. Im Falle einer einseitigen Tascheninfektion ohne systemische Inflammation und kontralateral vorhandenen Sonden ohne Infektionszeichen muss zunächst nur die infizierte Seite entfernt werden, bezüglich der kontralateralen Seite ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt.

Vor Explantation sollte immer sichergestellt sein, ob bei dem Patienten ein ausreichender Eigenrhythmus vorhanden ist. Ist dies nicht der Fall, muss bis zur Ausbehandlung ein temporäres System implantiert werden. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine Device-Reimplantation frühestens 72 h nach der letzten positiven Blutkultur bzw. nach Abklingen der lokalen Infektion, bei Endokarditis frühestens 2 Wochen nach Initiierung der Antibiotikatherapie [6].

Als Überbrückung bis zur Re-Implantation haben sich aktiv fixierte Schrittmachersonden bewährt, die über die V. jug. interna (vorzugsweise rechts) implantiert und transkutan ausgeleitet werden. Diese sog. Opferelektroden werden an ein extern auf der Haut fixiertes Aggregat angeschlossen und bei Re-Implantation eines neuen Device entfernt [9].

Abbildung 2: Indikationen zur CIED-Systementfernung.
A: Oberflächliche Infektion. In diesem Fall ist ggf. eine konservative Therapie zu erwägen. Da in diesem Fall aber kein Zusammenhang zu einem Eingriff bestand, stellten wir die Indikation zur Revision.
B: Fistelbildung nach Eingriff am Aggregat mit Sekretion (Pfeil) und damit Indikation zur Systementfernung.
C: Deutlich sichtbare Perforation des Aggregates, hier ist eine Entfernung indiziert. (Fotos: Dtr. Max Wacker)

Dysfunktion als Indikation zur Entfernung

Im Falle von Fehlfunktionen einzelner oder aller Sonden eines Systems kann eine Sondenextraktion auch gegen eine Stilllegung der defekten Sonden mit gleichzeitiger Neuimplantation erwogen werden. Hier müssen individuelle Faktoren wie hoher Leidensdruck und die Gebrechlichkeit des Patienten abgewogen werden. Faktoren, die zudem eine transvenöse Extraktion begünstigen, sind > 4 Sonden ipsilateral bzw. > 5 Sonden über die V. cava superior sowie sondenbedingte Klappen- und Rhythmusprobleme.

Techniken zur Sondenextraktion

Abbildung 3: Extraktionshilfen für die transvenöse Extraktion kardialer Sonden.
A: Locking Stylet zur Verankerung im Sondenkanal. Nach Einführen im geschlossenen Zustand bis zur Sondenspitze wird das Drahtgeflecht geöffnet und expandiert, was zur Verankerung führt und eine Extraktion unter Zug möglich macht.
B: Mechanische Extraktionshilfe („Rotationsfräse“).
C: Laser Extraktionshilfe.
D: Die mechanischen oder lasergestützten Extraktionshilfen (Pfeil) werden als Hülse über die Sonde gestülpt und unter Aktivierung vorgeschoben, sodass die umliegenden Verwachsungen gewebeschonend gelöst werden können. (Abbildungen mit freundlicher Genehmigung der Philips GmbH Market DACH, Röntgenstrasse 22, 22335 Hamburg, Germany.)

Prinzipiell ist die offen-chirurgische Entfernung, häufiger unter Einsatz bzw. Stand-by einer Herz-Lungen-Maschine, von der transvenösen Sondenextraktion (Transvenous Lead Extraction, TLE) zu unterscheiden. Während neben der konventionellen Sternotomie heute auch minimalinvasive Verfahren über (antero-)laterale Mini-Thorakotomien eta-bliert sind [10], stellen die perkutanen, transvenösen Extraktionstechniken aufgrund ihrer hohen Effektivität und niedrigen Komplikationsrate den Goldstandard dar.

Zur transvenösen Extraktion stehen spezielle Extraktionskatheter zur Verfügung (Abbildung 3). Mit sog. Locking Stylets kann ein reißfester Draht im Sondenkanal verankert werden, sodass die Extraktion unter Traktion möglich ist, ohne die Sonde abzureißen. Sollte eine Extraktion unter Zug nicht möglich sein, können mechanische oder fiberoptische Extraktionskatheter verwendet werden, welche über der Sonde vorgeschoben werden und die Verwachsungen um die Sonde herum wegfräsen bzw. mittels Laser evaporieren. Die Wahl der Extraktionsmethode obliegt im Regelfall den Operateurinnen und Operateuren, ein stufenweise eskalierendes Vorgehen scheint sinnvoll. Während mechanische Rotationsfräsen bei massiven Verkalkungen gegenüber dem Laser vorteilhaft sind, können die scharfen Fräsköpfe umliegende Sonden beschädigen, was im Falle der Extraktion einzelner Sonden problematisch ist. Hier hat der Laser einen Vorteil.

In der Regel gelingt es, mit transvenösen Extraktionstechniken Sonden komplett zu entfernen, inkomplette Extraktionen werden in der Literatur mit ca. 5 % berichtet [7]. In diesen Fällen ist ggf. ein zusätzlicher herzchirurgischer Eingriff notwendig, um die Sonden komplett zu entfernen.

Die Verwendung der teuren Extraktionshilfen kann gesondert kodiert werden, sodass die Eingriffe prinzipiell kostendeckend durchgeführt werden können.

Trotz der niedrigen Komplikationsrate von 1 – 5 % bei transvenösen Sondenextraktionen ist die Mortalitätsrate im Fall einer vaskulären Komplikation, wie z. B. ein Einriss der V. cava superior, mit bis zu 40 % sehr hoch [1, 2]. Um für die Patienten die geeignete Wahl der Extraktionsmethode (offen chirurgisch vs. Extraktion unter Zug vs. Extraktion mit speziellen Extraktionskathetern mit direktem herzchirurgischen Stand-by) festzulegen, bedarf es einer präzisen präoperativen Planung und Einschätzung des individuellen Risikos. Obwohl mit dem SAFeTY Score (S = „Sum“, Summe der Sondenverweildauer in Jahren; A = „Anaemia“, Anämie; Fe = „Female“, weibliches Geschlecht; T = „Treatment“, vorangegange Prozeduren, Y = „Young“, junge Patienten) mittlerweile ein Tool zur präoperativen Risikostratifizierung vorliegt, hat sich dieser bislang in der klinischen Praxis und den korrelierenden Leitlinien nicht durchgesetzt, sodass eine individuelle Abschätzung anhand mehrerer Faktoren erfolgen muss, wie im Folgenden dargestellt ist [11].

Extraktion bei Patientinnen und Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko

Diese Patientengruppe ist gekennzeichnet durch eine niedri-ge Sondenlast (< 3 Sonden), ein niedriges Alter der Sonden, typischerweise < 1 Jahr für alle Sondentypen bzw. < 5 Jahre für Schrittmacherelektroden mit aktiver Fixierung, sowie ohne Nachweis einer Endokarditis. Zudem sollten in dieser Patientengruppe keine schwerwiegenden kardiovaskulären Begleiterkrankungen, wie z. B. eine hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF) oder eine fortgeführte orale Antikoagulation vorliegen.

In diesen Fällen ist die Extraktion unter Zug oder unter Zuhilfenahme von Locking Stylets oder mechanischer Extraktionsfräsen möglich. Ein direktes herzchirurgisches Stand-by ist nicht notwendig, die Prozeduren können im Herzkatheterlabor oder Operationssälen mit Durchleuchtung (C-Bogen) und in (tiefer) Analgosedierung durchgeführt werden. Bei einem Sondenalter > 1 Jahr sollte eine Herzchirurgie im Haus verfügbar sein.

Extraktion bei Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko

Abbildung 4: „Patientenkarriere“ eines Hochrisiko-Patienten.
A: Fotografie des Thorax mit Inzisionsstellen. 1: Multiple Narben über aktuell implantiertem Aggregat. 2: Narbe eines bereits explantierten Systems. 3: Narbe einer alten epikardialen Sondenimplantation. 4: Sternotomienarbe einer By- passoperation.
B: Korrespondierendes Röntgenbild. 1: Aktuelles Aggregat (CRT-D) mit stillgelegter Ventrikelsonde und aktiver Dual Coil ICD Sonde, Sinus-coronarius- und Vorhofsonde. 2: Reste des ehemals links implantierten Systems. 3: Stillgelegte und im Rahmen der Bypassoperation durchtrennte epikardiale linksventrikuläre Sonde. (Fotos: Dr. Max Wacker)

Bei Vorliegen einer Endokarditis mit Sondenvegetationen und/oder sehr alten Sonden (> 10 Jahre Implantationszeit) sowie Dual Coil ICD (Implantable Cardiverter Defibrillator) Elektroden oder einer hohen Sondenlast (≥ 3 Elektroden) besteht ein hohes Operationsrisiko. Patienten in dieser Gruppe sind weiter durch schwere kardiovaskuläre Begleit­erkrankungen, Voroperationen mit Sternotomie, Kunstherzen, Sepsis mit Schock und/oder fortgeführter oraler Antikoagulation gekennzeichnet (Abbildung 4).

In diesen Fällen soll eine Extraktion in einem Zentrum (> 30 Extraktionen/Jahr) mit unmittelbarem herzchirurgischen Stand-by bzw. durch Herzchirurginnen/-chirurgen durchgeführt werden. Die Eingriffe sollen in Intubationsnarkose und mit intraoperativer transösophagealer Echokardiographie vorgenommen werden, um etwaige Anzeichen einer Perforation (Perikardtamponade) frühzeitig zu erkennen.

Als Extraktionshilfen können hier alle verfügbaren Optionen genutzt werden, häufig sind bei langer Implantationszeit Laser-Extraktionshilfen oder bei Vorliegen von Verkalkungen mechanische Extraktionshilfen nötig.

Ein typisches Setting von Hochrisiko-Extraktionen umfasst die Durchführung im Hybrid-Saal mit anwesender/m Kardiotechniker/in, invasiver Blutdruckmessung und großvolumigem Leisten-ZVK, um im Fall einer Perforation der oberen Hohlvene schnellstmöglich Volumen substituieren zu können und ein Ablaufen der über einen jugulären ZVK infundierten Katecholaminen und Volumina, z.B. in die Pleura, zu verhindern.

Bei langer Verweildauer von Dual Coil ICD Sonden kann eine zusätzliche intraoperative, rechtsseitige videoassistierte Thorakoskopie (VATS) helfen, eine (drohende) Lazeration der V. cava superior frühzeitig zu erkennen oder zu verhindern bzw. über einen langen Stieltupfer die Blutung bis zum Anschluss der Herz-Lungen-Maschine zu kontrollieren (Abbildung 5, S. 37).

Abbildung 5: Intraoperatives Setting einer Hochrisiko-Son-denextraktion.
A: Der Patient wird so gelagert und abgedeckt, dass eine sofortige Sternotomie und Zugang zur Leiste zum Anschluss der Herz-Lungen-Maschine möglich ist.
B: Der Eingriff erfolgt im Hybrid-Saal. 1: Videoturm für die intraoperative Videothorakoskopie (VATS). 2: Excimer-Laser-Gerät zur lasergestützten Extraktion. 3: Intraoperativer transösophagealer Ultraschall (TEE). 4: C-Bogen. 5: Herz-Lungen-Maschine.
C: Perioperative Ansicht des Monitors im Hybrid-Saal. Links: Durchleuchtung, rechts oben: VATS-Bild, rechts unten: TEE-Bild. Die VATS während einer Laserextraktion erlaubt Sicht auf die gefährdeten Strukturen (#: V. cava superior, +: Herzbeutel, gestrichelte Linie: Verlauf der Sonden). Im Fall einer Perforation kann die Blutung im TEE detektiert und durch den Stieltupfer (s. auch Pfeil in Durchleuchtung, linkes Bild) komprimiert werden, bis ein Angang an die Herz-Lungen-Maschine den Kreislauf stabilisiert. (Fotos: Dr. Max Wacker)

Postoperatives Management

Ob postoperativ eine über den Aufwachraum hinausgehende Überwachung der Patienten notwendig ist, hängt vom individuellen Gesundheitszustand der Patienten ab. Um für den Fall einer intraoperativen Konversion mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine vorbereitet zu sein, sollte jedoch zu Beginn der Prozedur sichergestellt werden, dass im Notfall ein Intensivbett vorhanden ist. 

Fazit

Die Extraktion kardialer Schrittmacher- und Defibrillatorsonden ist komplex und bedarf einer interprofessionellen Behandlung der Patienten.

Die häufigste Indikation zur Extraktion stellen Infektionen dar. In diesen Fällen ist fast immer die Extraktion des gesamten Systems indiziert. Als Routineverfahren hat sich die transvenöse Sondenextraktion etabliert. Je nach Anzahl, Art und Alter der Sonden sowie der individuellen Komorbiditätslast der Patienten müssen Niedrig-Risiko-Eingriffe, welche im Katheterlabor unter einfacher Analgosedierung stattfinden können, von Hoch-Risiko-Eingriffen unterschieden werden. Hoch-Risiko-Eingriffe benötigen eine Intubationsnarkose, einen transösophagealen Ultraschall und direktes herzchi­rurgischen Stand-by und sollten daher nur in entsprechend versierten Extraktionszentren durchgeführt werden.

Korrespondierender Autor:
Dr. med. Max Wacker
Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Tel.: 0391/67 14 102
Fax: 0391/67 14 126
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

Foto: Frau Schubert, UMMD

J. Deeb ^1*/ F. Meyer ^2*, M. Petersen ², M. Pech³, Z. Halloul ¹
*) Die Autoren J. D. et F. M. sind gleichberechtigte Erstautoren.

J. Deeb ^1*/ F. Meyer ^2*, M. Petersen ², M. Pech³, Z. Halloul ¹
*) Die Autoren J. D. et F. M. sind gleichberechtigte Erstautoren.

Joul Deeb

Ein Aneurysma ist eine lokale Aussackung eines Blutgefäßes, die sich aufgrund einer Schwächung oder Schädigung der Gefäßwand entwickelt. Aneurysmen können überall im Körper auftreten, am venösen System hingegen sind sie extrem selten [3], da wiederum am häufigsten im venösen Poplitealsegment [4,6,10]. Das Ziel des wissenschaftlichen „Case reports“ ist es, anhand einer repräsentativen Kasuistik den sehr seltenen Fall eines V.-jugularis-interna-Aneurysmas und basierend auf:

• ausgewählten Referenzen der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur (sowie)
• eigenen klinischen, fallspezifisch gewonnenen Managementerfahrungen,

Anamnese-, Symptomatik-, Befund-, Diagnostik- und Therapie- als auch Outcome- sowie Nachsorgeassoziierte Aspekte des konkreten Falles und allgemein zu venösen Aneurysmen zu umreißen.

Bei einer 62-jährigen Patientin wurde durch die Endokrinologen ein primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) diagnostiziert. In der Sonographie der Nebenschilddrüsen (NSD) wurde lediglich ein fraglicher Befund rechts-kaudal gesehen. Eine MIBI-Nebenschilddrüsenszintigraphie (Technetium-Sestamibi – kationischer Komplex aus einem Technetium-Ion und sechs Molekülen Methoxyisobutylisonitril) ergab keinen Nachweis eines Nebenschilddrüsenadenoms. In der F-18-Cholin-Positronenemmissionstomographie/ Computertomographie (PET/CT) zeigte sich eine allenfalls geringe Mehrspeicherung am rechten Schilddrüsenlappen kaudal. Die eindeutige Darstellung eines NSD-Adenoms lag nicht vor, sodass eine selektive Halsvenenkatheterisierung erfolgte, in der sich eine Lateralisierung der Parathormon(PTH)-Sekretion auf der rechten Seite zeigte. Dies erhärtete den Verdacht auf ein NSD-Adenom rechts-kaudal. Bei vorliegender Osteoporose und beginnender Nephrolithiasis wurde die Indikation zur Exstirpation des NSD-Adenoms gestellt.

Des Weiteren wurde bei der Patientin ein Aneurysma der V. jugularis interna dextra bei Pseudoxanthoma elasticum während der 18-F-Cholin-PET/CT („deutliche aneurysmatische Aufweitung der V. jugularis interna dextra“) und Halsvenenkatheter-Untersuchung diagnostiziert. Daher wurde gefäßchirurgischerseits die Indikation zur Simultan-Operation (-OP) mit Raffung der V. jugularis interna rechts gestellt (Abb. 1 und 2).

Bei bekanntem Vorhofflimmern erfolgte das übliche präoperative Bridging der Antikoagulationstherapie. Präoperativ erfolgte zunächst die Planung zu einer tangentialen Resektion des Aneurysmas und Raf-fungsnaht. Anschließend war eine Exstirpation des NSD-Adenoms rechts-kaudal vorgesehen. Perioperativ erfolgte die intravenöse Antibiotikaprophylaxe mittels Cefuroxim (1,5 g; Cefuroxim-ratiopharm®, ratiopharm GmbH; Ulm, Deutschland).

Abb. 1: PET-CT mit venösem Aneurysma rechts-zervical in transversaler (1a, links) und
frontaler Ansicht (1b, rechts)
(Fotos: Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R., repräsentiert durch Koautor M. P.)

Unter „Jugularis“-Schnittführung wurde die Vorderseite des M. sternocleidomastoideus dexter im zentralen Bereich dargestellt. Die V. jugularis interna dextra wurde teils stumpf, teils scharf präpariert und freigelegt. Diese war aneurysmatisch auf 50 mm erweitert. Die Seitenäste im proximalen Bereich wurden mittels Vicryl 3-0 (Johnson & Johnson Medical Devices Companies Deutschland, Norderstedt/Deutschland) ligiert und durchtrennt. Es erfolgte die Fortführung der Präparation der V. jugularis interna nach proximal. Hier wurde die V. facialis dargestellt und an der Einmündungsstelle zur V. jugularis interna mittels Vicryl 3-0 (Johnson & Johnson Medical Devices Companies Deutschland) ligiert und durchtrennt. Danach wurde die Vene distal und proximal des Aneurysmas (distal: über der Einmündungsstelle der V. facialis/proximal: direkt über der Einmündungsstelle in die V. subclavia dextra) freipräpariert und mittels „vessel loops“ (elastische Schlinge zum Gefäß-Anschlingen) angeschlungen (Abb. 3, 4). Es erfolgte die systemische Gabe von 3.000 IE Heparin. Nunmehr wurde die Vene proximal und distal mittels Gefäßklemmen abgeklemmt, dann wurde das Aneurysma auf ca. 10 cm Länge tangential an der Vorderwand mit spindelförmigem Wandpräparat abgetragen (Abb. 5). Hiernach erfolgte die lokale Spülung der Venotomie mit Heparin-Kochsalzlösung und anschließend die longitudinale Raffungsnaht auf der gesamten Länge mittels 6-0 Prolene (Johnson & Johnson Medical Devices Companies Deutschland) in fortlaufender Nahttechnik. Anschließend Freigabe des Blutstroms zunächst nach zentral, dann von distal. Im Anschluss wurde die OP an die beteiligte endokrine Chirurgin zur Exstirpation des NSD-Adenoms übergeben, das adäquat zu lokalisieren und zu entfernen war.

Abb. 2: Phlebographie der Halsvenen mit Darstellung des venösen Aneurysmas
(Foto: Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R., repräsentiert durch Koautor M. P.)

Abb. 3: Intraoperative Darstellung und Anschlingung des venösen Aneurysmas proximal und distal mittels „vessel loops“ (elastische Schlinge zum Gefäß-Anschlingen)

(Foto: Bilderfundus des Arbeitsbereiches Gefäßchirurgie; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie; Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.)

Postoperativ war bei unauffälligen Laborparametern ein lokales Wundserom zu verzeichnen. Unter lokaler Kühlung zeigte sich dies regredient. Hinsichtlich des entfernten NSD-Adenoms kehrten postoperativ iPTH und Kalzium zu Normwerten zurück. Die Histopathologie des aneurysmatisch erweiterten Venenwandpräparates beschrieb Texturstörungen und luminale Anteile eines Parietalthrombus ohne Anhalt für eine Infektion oder Malignität. Das NSD-Adenom wurde histologisch nachgewiesen.

Bei der Entlassung erfolgte die Wiederumstellung auf Lixiana® 60 mg Filmtabletten (Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, München Deutschland). Die Nachsorge wird in der hiesigen gefäßchirurgischen Ambulanz zur klinischen und duplexsonographischen Verlaufskontrolle realisiert. Es zeigte sich in der klinischen Verlaufskontrolle eine reizlose Narbe. In der Duplexsonographie ergab sich an der V. jugularis interna zum stationären Entlassungszeitpunkt eine regelrechte Konfiguration, normalkalibrig und ohne Anhalt für Thromben. Auch die 3-Monate-Verlaufsduplexsonographie zeigte keine Auffälligkeiten hinsichtlich Aneurysmarezidiv, Stenosierung oder Perfusionsbeeinträchtigung (Abb. 6).

Als Aneurysma bezeichnet man definitionsgemäß eine pathologische Erweiterung der Wand eines Blutgefäßes (Arterie, Vene).

Venöse Aneurysmen sind im Vergleich zum arteriellen System extrem selten [3]. Bei den venösen Aneurysmen liegt ursächlich am häufigsten eine Wandschwäche vor. Andere Ursachen sind Traumata, Entzündungen, degenerative Prozesse, mechanische Belastungen und venöser Hochdruck [2].

Die Lokalisation der venösen Aneurysmen ist am ehesten vom venösen Hochdruck abhängig. Daher sind die venösen Aneurysmen häufiger an den unteren Extremitäten und im Abdomen als im Kopf und am Hals zu finden. In einer Studie über 39 Aneurysmen bei 30 Patienten waren 30 Aneurysmen an den unteren Extremitäten, 4 an den oberen Extremitäten und 5 an der V. jugularis interna lokalisiert [5]. Venöse Aneurysmen können in jeder großen Vene auftreten. Aufgrund der Seltenheit dieses Krankheitsbildes kann das venöse Aneurysma als ingui-nale oder femorale Hernie falsch diagnostiziert werden [5,8]. Die venösen Aneurysmen des tiefen Venensystems sind häufig verbunden mit einer tiefen Venenthrombose, einer Lungenarterienembolie, einer Thrombophlebitis oder einer akuten Blutung bei spontaner Ruptur [5].

Zur Diagnostik venöser Aneurysmen gilt die Duplexsonographie als Goldstandard [7]. Zur Komplettierung der Diagnostik und zum Ausschluss einer zen-tralen Erweiterung können zudem CT-Angiographie, Magnetresonanztomographie (MRT) und Phlebographie durchgeführt werden [7]. Im vorgestellten Fall erfolgte im Zusammenhang mit dem primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) bei unklarer Lokalisation des NSD-Adenoms ein 18-F-Cholin-PET/CT. Dieses zeigte eine deutliche aneurysmatische Aufweitung der V. jugularis interna dextra.

Die operative Behandlung der venösen Aneurysmen ist abhängig von der Lokalisation und der Symptomatik [2]. Die Indikation wird an den unteren Extre-mitäten bei erhöhter Komplikationsrate von 71 % (einschließlich tiefer Venenthrombose und Lungenarterienembolie) großzügig gestellt. Auf der anderen Seite wird die operative Behandlung venöser Aneurysmen des Abdomens unabhängig von der Symptomatik prophylaktisch empfohlen bei einer Komplikationsrate von 41 % sowie Letalität von 15,6 % [1]. Allerdings wird die Indikation zur operativen Behandlung bei venösen Aneurysmen speziell am Hals und im Kopf nur bei Symptomatik, kosmetischen Pro-blemen oder in Zusammenhang mit anderen Krankheitsbildern wie im berichteten Fall gesehen [2].

Abb. 4: Tangentiale Resektion der Vorderwand des venösen Aneurysmas (4a, links) und gewonnenes Gewebepräparat (4b, rechts) für (histo-)pathologische Untersuchung
(Fotos: Bilderfundus des Arbeitsbereiches Gefäßchirurgie; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie; Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.)

Bezug nehmend auf die lokale Befundsituation und den präsentierten Kasus diskutierend, führte das
illustrierte Fallbeispiel

• wegen des zeitlichen und lokal-topographischen Zusammenhangs des venösen Aneurysmas mit dem vermuteten NSD-Adenom zu der Überlegung, ob hier ein kausaler Zusammenhang bestehen könnte.
• Zur Diagnostik: Der Stufenkatheter musste herangezogen werden, da die NSD-Adenom-Lokalisation nicht anders zweifelsfrei geklärt werden konnte und die extern in einer spezialisierten Klinik nach einem entsprechenden Schema durchgeführt wurde (Skizze und einzelne Werte nicht vorliegend), jedoch die zusammenfassende Einschätzung mit Lateralisierung der PTH-Sekretion auf der rechten Seite ergab. Tc-99m-MIBI wird generell in den Mitochondrien der Zellen akkumuliert und ist zur Darstellung von mitochondrienreichem Gewebe geeignet. Die Größe, die zelluläre Zusammensetzung und die Aktivität der Nebenschilddrüsen können einen Einfluss auf die Detektionsrate haben.
• Beim sekundären HPT führt eine nicht parathyreoigene Erkrankung zu einem Absinken des Serumkalziums, worauf die NSD sekundär mit einer Mehrsekretion an PTH reagieren, was zu einer generellen Hyperplasie meist mehrerer NSD führt. Die Ursachen können hierfür renal (typischerweise die chronischen Nierenerkrankungen), enteral (Malabsorption), selten hepatisch (gestörte Umwandlung oder Resorption von Vitamin D) oder in anderen Formen des Vitamin-D-Mangels be-
  gründet sein.
• Es wurde die Indikation zur kombinierten Aneurysmaresektion und Resektion des NSD-Adenoms rechts-kaudal abgeleitet, was im Spektrum der OP-Indikation den Aspekt „Zusammenhang mit anderen Krankheitsbildern“ (neben „Lokalisation“ und „Symptomatik“) erfüllt, obwohl die Venenaneurysmalokalisation am Hals und im Kopf nur bei Symptomatik oder kosmetischen Problemen bzw. im Zusammenhang mit anderen Krankheitsbildern (wie im vorliegenden Fall) vorgenommen wird.
• Der intraoperative Verlauf war komplikationslos, was die getroffene Entscheidung hinsichtlich der verfolgten OP-Strategie (aneurysmatische Venenvorderwandabtragung und Raffungsnaht, Kombinationseingriff in gleicher Sitzung und vorgenommene operative Versorgung [konsekutiver gefäßchirurgisch/endokrin-chirurgischer Kombinationseingriff]) zusätzlich rechtfertigte. Postoperativ erfolgte bei aufgetretenem Serom die konservative Behandlung sowie die regelmäßige Duplexsonographie als geeignete und weithin verfügbare Bildgebung zur Verlaufskontrolle, die die regelrechte Befundkonstellation nach Rekonstruktion des betroffenen Gefäßsegments, insbesondere die einwandfreie Perfusion im Bereich des ausgeschalteten Venenaneurysmas demonstrierte.
• Beim Pseudoxanthoma elasticum handelt es sich um eine seltene erbliche Erkrankung (auch Grönblad-Strandberg-Syndrom, autosomal-dominant oder -rezessiv vererbt, bei der die elastischen Fasern des Bindegewebes durch Einlagerung von Mineralsalzen (Calcium) verändert werden; die Fasern werden brüchig und zerfallen in kurze Bruchstücke). Das legt die mögliche etiopathogenetische Mitbeteiligung für eine aneurysmatische Manifestation nahe, wobei in Anbetracht der nicht erfolgten genetischen Untersuchung ein kausaler Zusammenhang nicht zwangsläufig und definitiv abgeleitet werden kann. Intraoperativ ließen sich jedenfalls keine besonders brüchigen Gefäßwände eruieren. Prinzipiell ist anzunehmen, dass die Hyperkalzämie im Rahmen des pHPT das Pseudoxanthoma elasticum negativ beeinflussen kann.
• Die Histopathologie zeigt üblicherweise am ehesten eine Verdickung und Fibrosierung der Intima [9]. Im dargestellten Kasus wurde über Texturstörungen und luminale Anteile eines Parietalthrombus ohne Anhalt für Infektion oder Malignität im Pathologiebefund berichtet. Auch diese Charakteristika bestätigten die klinisch, bildgebend und intraoperativ erhobenen Befunde und die abgeleitete Diagnose.

Als limitierend ist der begrenzt zu erzielende befundspezifisch ausgerichtete Erfahrungserwerb durch den berichteten, wenn auch repräsentativen Einzelfall und die eher selten vorkommende Befundkonstellation anzuführen. Bisher sind lediglich 2 Fallserien (n = 39 [1]; n = 5 [9]) neben Einzelfällen [2] in der zugänglichen medizinisch-wissenschaftlichen Literatur zu ermitteln.

Abb. 5: Intraoperativer Situs – erfolgte tangentiale Resektion
des Aneurysmas (5a; links)
und Raffungsnaht auf 10 cm
Länge (5b, rechts)
(Fotos: Bilderfundus des Arbeitsbereiches Gefäßchirurgie; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie; Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.)

Abb. 6: Postoperative Duplexsonographiekontrolle
3 Monate nach stationärer
Entlassung (6a, links: longitudinal/
6b, rechts: transversal) mit regelrechten Verhältnissen des rekonstruierten venösen Gefäßsegments
(Fotos: Bilderfundus des Arbeitsbereiches Gefäßchirurgie; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantations-chirurgie; Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.)

• Ein Aneurysma ist eine lokale Aussackung eines Blutgefäßes, die sich aufgrund einer Schwächung oder Schädigung der Gefäßwand entwickelt.
• Venöse Aneurysmen sind im Vergleich zum arteriellen System extrem selten.
• Die Lokalisation der venösen Aneurysmen ist am ehesten vom venösen Hochdruck abhängig.
• Zur Diagnose eines venösen Aneurysmas sowie zur postoperativen Verlaufskontrolle ist die Duplexsonographie sehr gut geeignet.
• Die operative Behandlung der venösen Aneurysmen ist abhängig von der Lokalisation und der Symptomatik – ggf. kann bei Vertretbarkeit eine simultane operative Versorgung mit Begleitbefunden erfolgen.
• Die Histologie zeigt am ehesten eine Verdickung und Fibrosierung der Intima.
• Das V.-jugularis-interna-Aneurysma ist eine seltene Entität – die OP-Indikation wird in Abhängigkeit von der:
  i) Lokalisation – am Hals und im Kopf nur bei Symp-tomatik oder kosmetischen Problemen bzw. im Zusammenhang mit anderen Krankheitsbildern (wie im vorliegenden Fall) sowie
  ii) Symptomatik (Schwellung, Rötung, Schmerzen)
  gestellt.
• Da es sich um eine Rarität handelt, liegt nur spärliche statistische Evidenz vor.
• Wenn das NSD-Adenom nicht gewesen wäre, hätte man nach Literaturempfehlung mit hierzu herangezogenen Argumenten und Risiken nicht operieren müssen, wie es nahezuliegen scheint.

Korrespondenzanschrift:

Prof. Dr. med. habil. Z. Halloul
Arbeitsbereich Gefäßchirurgie
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und
Transplantationschirurgie
Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Tel.: 0391/67 15 666
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

1. Calligaro KD, Ahmad S, Dandora R, Dougherty MJ, Savarese RP, Doerr KJ, McAffee S, DeLaurentis DA (1995) Venous aneurysms: surgical indications and review of the literature. Surgery 117: 1–6
2. Corvalan J, Al-Odeh F, Görtz H (2020) Aneurysma der Vena jugularis externa – Fallbericht einer seltenen Entität. Gefässchirurgie 25: 466–468
3. Ekim H, Kutay V, Tuncer M, Gultekin U (2004) Management of primary venous aneurysms. Saudi Med J 25: 303–307
4. Essa M, Meyer F, Halloul Z (2020) Interdisciplinary Management of Diverse Non-Varicose Venous Diseases. German Med J Nr. 26 Digital Edition / eBook 1_2020 (www.german-medical-journal.eu) ISSN 1869-7836
5. Gillespie DL, Villavicencio JL, Gallagher C, Chang A, Hamelink JK, Fiala LA, O'Donnell SD, Jackson MR, Pikoulis E, Rich NM (1997) Presentation and management of venous aneurysms. J Vasc Surg 26: 845–852
6. Halloul Z, Tautenhahn J, Weber M, Hay D, Wolff S, Meyer F (2010) Seltenes Aneurysma der V. poplitea. Zentralbl Chir 135(4): 372-374
7. Pfabe F (2012) Aneurysma der Vena jugularis interna als seltene Ursache einer schmerzlosen Halsschwellung. Zeitschrift fur Gefassmedizin 9: 16–19
8. Sauerland H, Garlipp B, Wex C, Häusler I, Arndt S, Rabczak I, Urbach A, Meyer F (2019) Ungewöhnliche Differenzialdiagnose einer suspekten inguinalen/femoralen Herniation im Wochenbett. Der Gynäkologe 52(8): 633-636
9. Schatz IJ, Fine G (1962) Venous aneurysms. N Engl J Med 266: 1310–1312
10. Weiske N, Gebauer T, Bürger T (2015) Klinische Bedeutung und Therapie venöser Aneurysmen der unteren Extremitäten. Zentralbl Chir 140: 530–534

Foto: privat

Anja Broda, Bianca Klee, Sophie Diexer, Janka Massag, Rafael Mikolajczyk
Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik, Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

DigiHero ist eine bevölkerungsbasierte prospektive Kohortenstudie zur Erforschung chronischer Krankheiten und gesunden Alterns (Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Nr. 2020-076; DRKS-Registrierungs-ID: DRKS00025600). Auf methodischer Ebene geht es darum, Gesundheitsfragen mittels digitaler Methoden zu beforschen. Darüber hinaus kann DigiHero als eine Plattform für unterschiedlich gelagerte Projekte bzw. Studien zu spezifischen Themen dienen. Bisher – angesichts der noch kurzen Beobachtungszeit – stehen gerade diese Projekte im Vordergrund der aktuellen Forschung mit und in DigiHero. Neun Kliniken und Institute der Universitätsmedizin Halle haben die DigiHero-Studie 2021 auf den Weg gebracht.

Dr. Anja Broda
Projektkoordination DigiHero

An DigiHero können alle Personen ab vollendetem 18. Lebensjahr teilnehmen, die über einen Internetzugang, eine eigene E-Mail-Adresse und ausreichende Deutschkenntnisse verfügen. Um einen Populationsbezug schaffen, wurden auf der Grundlage von § 34 und § 46 Bundesmeldegesetz Einwohnermeldeämter in verschiedenen Regionen Deutschlands um eine zufällige Auswahl von Adressdaten gebeten. Die ausgewählten Adressen erhielten ein Informationsschreiben und einen Flyer zur DigiHero-Studie und wurden zur Teilnahme eingeladen. Zusätzlich zu dieser systematisch rekrutierten Studienpopulation können auch nicht explizit eingeladene Personen teilnehmen. Eine Registrierung ist online über die DigiHero-Website (www.medizin.uni-halle.de/digihero) möglich. Registrierte Personen erhalten derzeit drei bis vier Mal im Jahr Einladungen per E-Mail zu Befragungen. Es wird ein systematisches Studienprogramm verfolgt, darüber hinaus können aktuelle Forschungsthemen adressiert werden. Die ursprüngliche Einwilligung beinhaltet die Beantwortung von Fragen zu Themen der Gesundheit. Neben Umfragen können im weiteren Studienverlauf auch Einladungen zu speziellen Modulen erfolgen, in denen Blutabnahmen, Trockenblutkarten sowie Nasenabstriche zum Einsatz kommen, oder Untersuchungen in lokalen Gesundheitseinrichtungen stattfinden, wie z. B. Bildgebung mittels Magnetresonanztomographie (MRT) vom Kopf. Außerdem ist zukünftig der Einsatz von digitalen Technologien geplant, wie zum Beispiel Uhren, die Puls und Bewegung messen. Für die speziellen Module ist die Teilnahme stets freiwillig; registrierte Personen entscheiden bei jeder Einladung, ob sie teilnehmen möchten. Alle neuen Fragebögen bzw. Module werden der Ethikkommission im Rahmen eines Amendments vorgelegt. Die möglichen Inhalt der Studie wurden sehr breit definiert und schließen z. B. die mögliche Einbeziehung von Haushaltsangehörigen ein.

Abbildung 1:
In diesen Bundesländern
wurden Einladungen
zur DigiHero-Studie verschickt (Stand Dezember 2023)

Die DigiHero-Studie startete Anfang 2021 mit ungefähr 8.000 Teilnehmenden, nachdem das Projektteam der Universitätsmedizin Halle jeweils eine Person aus allen rund 130.000 Haushalten in Halle (Saale) angeschrieben hatte. Mit einer Förderung des Ministeriums für Wirtschaft, Wissenschaft und Digitalisierung Sachsen-Anhalt wurde die Rekrutierung auf das gesamte Bundesland ausgeweitet, wodurch zusätzlich ca. 10.000 Interessierte aufgenommen werden konnten. Mit Sachsen und Thüringen kamen weitere mitteldeutsche Regionen hinzu, in denen flächendeckend Personen aus allen Landkreisen angeschrieben und zur Studie eingeladen wurden. Schritt für Schritt kamen zufällig ausgewählte Landkreise und Regionen in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Bayern, Rheinland-Pfalz, Schleswig-Holstein, Niedersachsen und dem Saarland sowie in den Großstädten Berlin, Hamburg, Bremen und Stuttgart hinzu (siehe Abbildung 1 und 2).

Für DigiHero wurden inzwischen deutschlandweit bereits fast 3 Millionen Menschen angeschrieben. Bis Ende des Jahres 2023 registrierten sich fast 100.000 Personen.

Aufgrund des Startzeitpunktes der Studie konzentrierten sich die ersten thematischen Module auf Pandemiethemen. Dabei lag ein Schwerpunkt auf der Erhebung von Belastungen durch pandemiebedingte Einschränkungen des Alltags und der Untersuchung von Langzeitfolgen einer Corona-Virusinfektion. Zudem wurden spezielle DigiHero-Module zur Übertragung von Corona und anderen Atemwegserkrankungen in Haushalten und zur Bestimmung immunologischer Marker durchgeführt. Als ein Standort des Deutschen Zentrums für Psychische Gesundheit (DZPG) werden weiterhin Themen des mentalen Wohlbefindens in den Blick genommen.

Im Folgenden werden einige DigiHero-Module und deren Ergebnisse beispielhaft vorgestellt.

Abbildung 2:
Anzahl registrierter Personen im zeitlichen Verlauf
(Stand November2023: insgesamt 90.842 registrierte Teilnehmende); die Stufen ergaben sich aus Aussendungen der Einladungen in Wellen

Nach einer Infektion mit dem Corona-Virus können Langzeitfolgen auftreten, die als „Long-COVID“ bzw. „Post-COVID“ bezeichnet werden. Im Rahmen der DigiHero-Studie wurden die Teilnehmenden zu ihrer Infektionsgeschichte und Symptomen nach den Infektionen befragt, mit dem Ziel, den Einfluss von Virus-Varianten, Impfungen und früheren Infektionen auf die Entstehung von Langzeitsymptomen zu untersuchen.

In die Analyse flossen die Angaben von 11.333 Personen ein, die berichteten, mindestens einmal eine Corona-Infektion gehabt zu haben, die zum Zeitpunkt der Datenerhebung mindestens zwölf Wochen zurücklag. Erhoben wurden Daten zur Infektionsgeschichte, zum Impfstatus und den Beschwerden nach einer Infektion. Letztere wurden mithilfe einer Liste von 24 typischen Long-COVID-Symptomen erfragt. 2.822 (24,9 %) Personen gaben an, solche Symptome erfahren zu haben. Die Zuordnung des Virustyps erfolgte dabei auf Basis der zum Infektionszeitpunkt vorherrschenden Variante.

Es zeigte sich, dass das Long-COVID-Risiko nach einer Infektion mit der Omikron-Variante deutlich geringer war als nach einer Ansteckung mit früheren Corona-Varianten. Nur 14 % der Teilnehmenden, die mit Omikron infiziert waren (ab Januar 2022) gaben an, zwölf Wochen nach einer Infektion Langzeitsymptome zu haben. Bei einer Infektion mit dem Wildtyp (März 2020 bis Januar 2021) waren es hingegen 52 % (siehe Tabelle 1). Ein überraschendes Ergebnis war, dass Impfungen keinen protektiven Effekt hinsichtlich der Ausbildung von Long-COVID-Symptomen nach der Infektion hatten, wenn man die Ergebnisse innerhalb der Virustypen vergleicht, was frühere Arbeiten, die einen Long-COVID-Schutz durch Impfung postulieren, nicht getan haben. Inzwischen gibt es weitere Arbeiten, die dieses aktuelle Ergebnis unterstützen. Wichtig ist, dass es sich dabei um Durchbruchsinfektionen handelt und eine Analyse des auf Omikron zugeschnittenen Impfstoffs zu diesem Zeitpunkt noch nicht möglich war. Grundsätzlich schützen Impfungen vor Infektionen und vor einem schweren Verlauf und dadurch auch indirekt vor Long-COVID.
Personen, die nach ihrer ersten Infektion kein Long-COVID entwickelten, hatten bei einer wiederholten Ansteckung ein deutlich geringeres Long-COVID-Risiko als Personen, die erstmalig an COVID-19 erkrankten. Dieser Effekt zeigt sich sowohl in unadjustierten als auch in für soziodemographische Variablen adjustierten Analysen und änderte sich auch nicht in Sensitivitätsanalysen mit einer strengen Definitionen von Long-COVID, bei der zumindest moderate Beschwerden für die erfassten Symptome gefordert wurden. Die am häufigsten berichteten Symptome waren schwere Erschöpfung (76,1 %), schwere Kurzatmigkeit (59,6 %) und kognitive Einschränkungen (59,4 %). Die Intensität der Symptome war dabei unabhängig von der Corona-Variante. In einer weiteren Untersuchung, die aktuell fertiggestellt wird, zeigt sich, dass berichtete neuropsychiatrische Langzeitfolgen vor allem auf die Infektion und nicht auf andere Belastungen der Pandemie wie z. B. „Lockdowns“, Home-Office oder Schulschließungen zurückzuführen sind.

Derzeit laufen Folgebefragungen im Abstand von sechs Monaten, um zu untersuchen, wie lange die Long-COVID-Symptome anhalten. Außerdem hat die Universitätsmedizin Halle auf der Basis von DigiHero in Kooperation mit der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg und dem Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München das Long-COVID-Register (www.medizin.uni-halle.de/long-covid-register) auf den Weg gebracht. Darin werden beispielsweise Long-COVID-Symptome, deren Verlauf, Schweregrad und Linderung durch individuelle Therapien der Betroffenen erfasst.

Tabelle 1: Anzahl der infizierten Teilnehmenden mit Post-COVID-19

Im Rahmen eines speziellen DigiHero-Moduls wurde im Sommer/Herbst 2021 ein Sub-Sample von den bis dahin in Halle und Sachsen-Anhalt rekrutierten Teilnehmenden mit Infektionsfällen im Haushalt zu einer Blutentnahme ins DigiHero-Studienzentrum eingeladen. Die Daten wurden in der Folge für Untersuchungen zu molekularbiologischen Ursachen von Long-COVID herangezogen.

Zunächst wurden die Personen des Sub-Samples zum Verlauf ihrer COVID-19-Erkrankung sowie Folgebeschwerden und Impfstatus befragt. Die Auswertung ergab, dass 60 Prozent aller Teilnehmenden unter anhaltenden Beschwerden länger als vier Wochen nach Infektion litten, in einigen Fällen bis zu 24 Monate. Die hierbei am häufigsten berichteten Beschwerden waren Erschöpfung und Atemnot. Um die molekularen Grundlagen des Post-COVID-Syndroms besser zu verstehen, wurde das Blut aller Teilnehmenden auf Autoantikörper und Entzündungsfaktoren analysiert. Dabei wurde herausgefunden, dass bestimmte Autoantikörperklassen, die auch in vielen rheumatischen Erkrankungen beobachtet werden, in Personen mit überstandener SARS-CoV-2-Infektion für Monate nachweisbar sind, aber nicht mit Post-COVID-Symptomen korrelieren.

Im Gegensatz dazu konnte gezeigt werden, dass insbesondere drei Entzündungsfaktoren – Tumornekrosefaktor TNF, IL-1ß und IL-6 – auch noch acht bis zehn Monate nach Infektion erhöhte Konzentrationen im Blut aufweisen. Somit konnten Belege für eine langanhaltende Zytokinsignatur gefunden werden, die möglicherweise den postakuten klinischen Symptomen einer SARS-CoV-2-Infektion (PASC) zugrunde liegt. Der Vergleich mit Proben aus der akuten COVID-19-Erkrankung legt nahe, dass die Makrophagen eine Umprogrammierung erfahren, die sie dazu veranlasst, TNF, IL-1ß und IL-6 ungebremst auszuschütten. Es wird vermutet, dass diese Umprogrammierung durch die besondere Struktur des Spike-Proteins von SARS-CoV-2, welches ebenfalls lange nach Infektion im Blut zirkulieren kann, induziert wird. Ob diese drei Faktoren als Marker für das Post-COVID-Syndrom in Personen mit schweren COVID-19-Verläufen oder sogar als therapeutischer Ansatzpunkt genutzt werden können, muss in weiteren Studien untersucht werden. Kurz nach der Einführung der Booster-Impfung wurde eine kleine Stichprobe von Personen zur Blutentnahme eingeladen, die in den nächsten Tagen die Impfung erhalten sollten und bereit waren, sich vor und nach der Impfung Blut abnehmen zu lassen. In der Analyse wurde eine Immunrepertoire-Sequenzierung eingesetzt, um Antikörperspiegel und somatische Hypermutationsverläufe zwischen zwei Kohorten von zuvor nicht infizierten Personen zu vergleichen: einer Primärserie von zwei Standardimpfungen mit denen einer dritten Booster-Impfung. Die Ergebnisse zeigten eine breite Immunresponse nach der dritten Impfung. Dies liefert eine mögliche Erklärung, warum der Booster besser vor neuen Virusvarianten wie Omikron schützt als die initiale Zweifachimpfung.

Die molekularen und immunologischen Untersuchungen als Teil der DigiHero-Studie liefern auch einen Beleg für das wissenschaftliche Potential von DigiHero. Die Kombination von digitaler Epidemiologie und selektiver Bioprobensammlung ermöglichte, innerhalb kürzester Zeit Studienteilnehmende zu rekrutieren und geeignete Probanden zu identifizieren, um pandemische Fragestellungen in Echtzeit zu beantworten.

Tabelle 2: Antworten auf die Frage „Bitte geben Sie an, ob Sie persönlich, für sich selbst, vor den folgenden Ereignissen Angst haben“

Im März 2022, am achten Tag nach Beginn des Ukraine-Krieges, wurde in DigiHero eine Befragung zu Ängsten und Sorgen im Zusammenhang mit dem Ausbruch des Krieges initiiert. Eine Stichprobe von 19.444 Personen beantwortete unter anderem die standardisierten Erhebungsinstrumente GAD-7 und PHQ-9 für Angsterkrankungen und Depression sowie ein modifiziertes Instrument, welches Ängste vor unterschiedlichen Ereignissen erfasst, wie z. B. eine Corona-Virus-Infektion, eine Naturkatastrophe in der eigenen Region oder ein Unfall im Straßenverkehr und die Auswirkungen des Krieges in der Ukraine.

Die Analysen zeigten eine starke Reaktion auf die Krise, die die Reaktionen zur Zeit der stärksten Einschränkungen während der COVID-19-Pandemie in Deutschland deutlich überstieg. Die Angst vor den Auswirkungen des Krieges in der Ukraine wurde höher bewertet als andere abgefragte Ängste, einschließlich derjenigen im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie. Über 68 % der Teilnehmenden äußerten sehr starke oder ziemlich starke Ängste vor den Auswirkungen des Krieges, während der Anteil bei anderen untersuchten Ängsten bei 11 % bis 36 % lag (siehe Tabelle 2, Seite 18).

Im September 2022, ein halbes Jahr nach Beginn des Ukraine-Krieges, wurde die Befragung zur psychischen Gesundheit längsschnittlich wiederholt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Ängste und Sorgen wegen des Krieges im Vergleich zu der Woche nach Kriegsbeginn etwas nachgelassen hatten. Zu Beginn des Ukraine-Krieges im März 2022 gaben 69 % der Befragten an, dass sie sehr oder ziemlich starke Angst vor den Folgen des Krieges haben.

Im September, nach sechs Monaten, waren es noch 51 %. Die Ängste vor den Auswirkungen des Krieges überwogen aber noch immer vor allen anderen abgefragten Ängsten.

Der digitale Forschungsansatz wurde hier herangezogen, Veränderungen der psychischen Gesundheit als Folge belastender Lebensereignisse und Krisen abzubilden. Besonders hervorzuheben ist, dass innerhalb von wenigen Stunden Antworten von mehreren Tausend Teilnehmenden eingegangen sind. Zukünftig ist in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Zentrum für Psychische Gesundheit geplant, in regelmäßigen Abständen eine standardisierte Untersuchung durchzuführen und die psychische Gesundheit in der Bevölkerung flächendeckend zu beobachten.

Ein weiteres Modul von DigiHero untersucht die Übertragung von SARS-CoV-2 und anderen Atemwegsinfektionen in Haushalten. Dadurch sollen die Wahrscheinlichkeiten einer Übertragung in Haushalten in Abhängigkeit von Faktoren wie Impfstatus, Symptomschwere und Alterszusammensetzung des Haushalts ermittelt und die Virenlast („viral load“) im Verlauf der Erkrankung bestimmt werden. In der Erkältungssaison 2022/2023 lag der Fokus auf COVID-19, in der aktuellen Erkältungssaison 2023/2024 auch auf anderen Atemwegserkrankungen.

Die Übertragungsstudien richten sich an DigiHero-Teilnehmende, die in Haushalten mit mehr als einer Person leben. Sobald im Haushalt eine akute Corona-Infektion bzw. eine akute Atemwegserkrankung auftritt, sollen sich Interessierte möglichst innerhalb von 24 Stunden bei DigiHero melden und bekommen dann alle nötigen Studienmaterialien postalisch zugeschickt. Die Teilnehmenden und ihre Haushaltsmitglieder sollen dann ihre Symptome notieren und Fragen zu Verhaltensweisen im Haushalt beantworten.

Bestandteil des Studienprotokolls in der letzten Saison war weiterhin, dass Teilnehmende und Haushaltsmitglieder sich selbst durch Trockenblutkarten zweimal im Studienzeitraum Blut abnehmen. In der aktuellen Saison sieht das Studienprotokoll vor, dass die Person und möglichst alle Haushaltsmitglieder bei sich selbst Nasenabstriche abnehmen. Die Ergebnisse sind noch nicht publiziert, jedoch wurde die Studie aus der letzten Erkältungssaison bereits auf Tagungen präsentiert.

Inzwischen gibt es DigiHero in 14 Bundesländern. In den verbleibenden Bundesländern starten die Rekrutierungen 2024. Registrierungen von interessierten Personen, die nicht postalisch angeschrieben wurden, sind weiterhin über die Webseite möglich (www.medizin.uni-halle.de/digihero). Haus- oder fachärztlichen Praxen, Kliniken oder anderen interessierten medizinischen Einrichtungen werden auf Anfrage Informationsmaterialien zur Studie wie Aushänge oder Flyer zur Verfügung gestellt. DigiHero wird zudem um einen neuen Rekrutierungsweg erweitert, bei dem in Zusammenarbeit mit den Kliniken der Universitätsmedizin Halle stationäre Patientinnen und Patienten zur Studie eingeladen werden.

Aktuell findet eine Befragung zum Themenkreis Arbeit, Beruf und Gesundheit statt und weitere Themen folgen: medizinische Anamnese inkl. Familienanamnese, Themen der allgemeinen Gesundheit z. B. Gesundheitsverhalten, körperliches und seelisches Befinden oder hinsichtlich der haus- und fachärztlichen Versorgung. Die Studie ist langfristig angelegt und einige Informationen werden im Laufe der Studie mehrfach erhoben.

DigiHero ermöglicht es, direkt und schnell auf aktuelle Gesundheitsthemen reagieren zu können und entsprechende Daten zeitnah, kosteneffektiv und mit hoher Qualität zu generieren. Durch die Einbeziehung der Bevölkerung in die Forschung wird an das Konzept der „Citizen Science“ angeknüpft und die Teilnehmenden beteiligen sich durch eine „Datenspende“. Dabei werden klassische Methoden der Epidemiologie mit neuen, digitalen Methoden verbunden, wodurch große Mengen gesundheitsbezogener Daten („Big Data“) entstehen, durch die umfassende Erkenntnisse gewonnen werden können. Das Potential von DigiHero für die Wissenschaft, Gesellschaft und Politik ist enorm.

Digitale Gesundheitsforschung in diesem Maßstab erfordert eine Menge Know-how aus verschiedenen Fachbereichen. Initiiert wurde die Studie von neun Kliniken und Instituten der Universitätsmedizin Halle:

• Klinik für Innere Medizin I, Gastroenterologie, Pneumologie (Prof. Dr. med. Patrick Michl)
• Klinik für Innere Medizin II, Nephrologie, Rheumatologie, Endokrinologie/ Diabetologie (Prof. Dr. med. Matthias Girndt)
• Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
  (Prof. Dr. med. Daniel Sedding)
• Klinik für Innere Medizin IV, Hämatologie und Onkologie (vormals Prof. Dr. med. Mascha Binder)
• Klinik für Kinder- und Jugendmedizin – Pädiatrie (vormals Prof. Dr. med. Jan-Henning Klusmann)
• Julius-Bernstein-Institut für Physiologie
  (Prof. Dr. med. Michael Gekle)
• Institut für Medizinische Soziologie
  (vormals Prof. Dr. rer. soc. Matthias Richter)
• Institut für Allgemeinmedizin
  (Prof. Dr. med. Thomas Frese)
• Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik (Prof. Dr. med. Rafael Mikolajczyk)

Zur Stärkung der Gesamtstudie wurde ein föderatives Konzept entwickelt, in dem sich weitere Institutionen außerhalb der Universitätsmedizin Halle der Studie anschließen:

• Universitätsklinikum Jena
• Leibniz Science Campus Digital Public Health (Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS GmbH und Universität Bremen)
• Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, Institut der Ruhr-Universität Bochum
• Brandenburgische Technische Universität Cottbus – Senftenberg, Institut für Gesundheit, Lausitzer Zentrum für Digital Public Health

Erklärung zu Interessenskonflikten:
Hiermit erklären die beteiligten Autoren, dass es zum vorliegenden Artikel keine Interessenskonflikte gibt.

Korrespondenzanschrift:
Universitätsmedizin Halle
Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg
Institut für Med. Epidemiologie, Biometrie und Informatik
Dr. Anja Broda
Projektmanagement
Magdeburger Straße 8, 06112 Halle (Saale)

Tel.: 0345/557 3577, Fax: 0345/557 3580
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.
Internet: www.medizin.uni-halle.de/digihero

Literatur:

Beispiel: Long-COVID

Originalpublikationen:

Diexer S, Klee B, Gottschick C, Xu C, Broda A, Purschke O, Binder M, Frese T, Girndt M, Hoell JI, Moor I, Gekle M, Mikolajczyk R. Association between virus variants, vaccination, previous infections, and post-COVID-19 risk. Int J Infect Dis. 2023 Nov;136:14-21. doi: 10.1016/j.ijid.2023.08.019. Epub 2023 Aug 25. PMID: 37634619.

Steinmann L, Claaß L, Rau M,  Massag J, Diexer S, Klee B,  Gottschick C, Binder M, Sedding D, Frese T, Girndt M, Hoell J, Moor I, Rosendahl J, Gekle M, Mikolajczyk R, Opel N. Differential Associations between SARS-CoV-2 Infection, perceived burden of the pandemic and mental health in the German population-based cohort for digital health research, in preparation.

Beispiel: Molekulare und immunologische Untersuchungen

Originalpublikationen:

Paschold L, Klee B, Gottschick C, Willscher E, Diexer S, Schultheiß C, Simnica D, Sedding D, Girndt M, Gekle M, Mikolajczyk R, Binder M. Rapid Hypermutation B Cell Trajectory Recruits Previously Primed B Cells Upon Third SARS-Cov-2 mRNA Vaccination. Front Immunol. 2022 May 9;13:876306. doi: 10.3389/fimmu.2022.876306. PMID: 35615365; PMCID: PMC9126551.

Schultheiß C, Willscher E, Paschold L, Gottschick C, Klee B, Bosurgi L, Dutzmann J, Sedding D, Frese T, Girndt M, Höll JI, Gekle M, Mikolajczyk R, Binder M. Liquid biomarkers of macrophage dysregulation and circulating spike protein illustrate the biological heterogeneity in patients with post-acute sequelae of COVID-19. J Med Virol. 2023 Jan;95(1):e28364. doi: 10.1002/jmv.28364. PMID: 36458566; PMCID: PMC9878213.

Schultheiß C, Willscher E, Paschold L, Gottschick C, Klee B, Henkes SS, Bosurgi L, Dutzmann J, Sedding D, Frese T, Girndt M, Höll JI, Gekle M, Mikolajczyk R, Binder M. The IL-1β, IL-6, and TNF cytokine triad is associated with post-acute sequelae of COVID-19. Cell Rep Med. 2022 Jun 21;3(6):100663. doi: 10.1016/j.xcrm.2022.100663. PMID: 35732153; PMCID: PMC9214726.

Beispiel: Psychische Gesundheit

Originalpublikationen:

Gottschick C, Diexer S, Massag J, Klee B, Broda A, Purschke O, Binder M, Sedding D, Frese T, Girndt M, Hoell JI, Michl P, Gekle M, Mikolajczyk R. Mental health in Germany in the first weeks of the Russo-Ukrainian war. BJPsych Open. 2023 Apr 14;9(3):e66. doi: 10.1192/bjo.2023.21. PMID: 37057843; PMCID: PMC10134205.

Massag J, Diexer S, Klee B, Costa D, Gottschick C, Broda A, Purschke O, Opel N, Binder M, Sedding D, Frese T, Girndt M, Hoell J, Moor I, Rosendahl J, Gekle M, Mikolajczyk R. Anxiety, depressive symptoms, and distress over the course of the war in Ukraine in three federal states in Germany. Front Psychiatry. 2023 Apr 27;14:1167615. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1167615. PMID: 37181901; PMCID: PMC10172594.

Beispiel: Studien zum Übertragungsrisiko bei respiratorischen Infektionen

Konferenzbeiträge:

Klee B, Diexer S, Gottschick C, Broda A, Purschke O, Binder M, Frese T, Girndt M, Hoell J, Moor I, Gekle M, Mikolajczyk R. Household transmission of the omicron variant of SARS-CoV-2 – Results from the DigiHero study. European Scientific Conference on Applied Infectious Disease Epidemiology (ESCAIDE) 2023.

Klee B, Diexer S, Gottschick C, Broda A, Purschke O, Binder M, Frese T, Girndt M, Höll J, Moor I, Gekle M, Mikolajczyk R. A prospective study of household transmission of SARS-CoV-2 – Results from the DigiHero study. 18. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi) 2023.

Foto: Adobe Stock | #399729635

S. Arndt¹, C. Wex², I. Häusler-Pliske², D. Jechorek³, H. Krause⁴, Z. Halloul¹, F. Meyer²

Sekundäreinreichung nach Erstveröffentlichung im Open Access Modus unter der Creative Commons Lizenz BY 4.0 beim „de-Gruyter-Verlag“

¹ Arbeitsbereich Gefäßchirurgie; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie
² Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie
³ Institut für Pathologie
⁴ Abteilung Kinderchirurgie, Kindertraumatologie und Kinderurologie; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie Universitätsklinikum Magdeburg Ä. ö. R.

S. Arndt¹, C. Wex², I. Häusler-Pliske², D. Jechorek³, H. Krause⁴, Z. Halloul¹, F. Meyer²

Sekundäreinreichung nach Erstveröffentlichung im Open Access Modus unter der Creative Commons Lizenz BY 4.0 beim „de-Gruyter-Verlag“

¹ Arbeitsbereich Gefäßchirurgie; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie
² Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie
³ Institut für Pathologie
⁴ Abteilung Kinderchirurgie, Kindertraumatologie und Kinderurologie; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie Universitätsklinikum Magdeburg Ä. ö. R.

Dr. med. Stephan Arndt (Foto: privat)

Das Kasabach-Merritt-Syndrom (KMS, ICD 10 D18.0, D69.5) beschreibt das Auftreten von Hämangioendotheliomen (Riesenhämangiome) mit darin ablaufender Thrombosierung, was über den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten mit einer disseminierten intravasalen Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie) einhergeht (1).

In diesem Fallbericht soll, basierend auf

i) selektiv eruierten Referenzen der aktuellen themenbezogenen medizinisch-wissenschaftlichen
Literatur und ihren Empfehlungen sowie
ii) eigenen klinischen Managementerfahrungen aus dem abdominal-chirurgischen Alltag,
die häufige elektive Cholezystektomie (CCE) bei einer symptomatischen Cholezystolithiasis unter der Koinzidenz des seltenen Krankheitsbildes eines KMS wissenschaftlich beispielhaft umrissen werden.

Eine 72-jährige Patientin stellte sich nach auswärtig vor 3 Monaten konservativ behandelter akuter Cholezystitis bei Cholezystolithiasis unter dem Wunsch einer elektiven Cholezystektomie in der hiesigen Einrichtung vor. Bekannt ist ein KMS des linken Arms, der linken oberen Thoraxapertur mit rezidivierenden Thrombophlebitiden des linken Armes und der Thoraxvenen. Anamnestisch besteht ein Zustand nach zahlreichen Blutungskomplikationen nach

• Zahnextraktionen,
• einer offen-chirurgischen Appendektomie 1962 (und)
• einer Sectio caesarea im Jahr 1968, bei welcher 60 Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden mussten.

Ferner bestehen

• ein Zustand nach gastrointestinaler Blutung bei Mallory-Weiss-Syndrom 2006,
• eine chronische Anämie bei Vitamin-B12-Mangel,
• eine Typ-A-Gastritis,
• eine Hypothyreose,
• eine arterielle Hypertonie,
• eine beginnende Leberzirrhose,
• eine chronische Niereninsuffizienz – Stadium II (sowie)
• eine Makrolid- und Penicillinallergie.

An Hausmedikamenten wird L-Thyroxin, ein ACE-Hemmer, Hydrochlorothiazid und zur Vermeidung einer überschießenden Thrombozytenaggregation Plavix eingenommen. Die Patientin trug einen linksseitigen Armkompressionsstrumpf.

Aufgrund der symptomatischen Cholezystolithiasis nach stattgehabter akuter Cholezystitis wurde die Indikation zur elektiven laparoskopischen Cholezystektomie gestellt. An diagnostischen Verfahren wurden auswärts ein Angio-MRT (Abb. 1 – 4) des Oberbauches und eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) durchgeführt, welche eine Cholezystitis bei Cholezystolithiasis und eine beginnende Leberzirrhose nachweisen konnten. Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung wurde eine Echokardiographie durchgeführt, in welchem eine Herzinsuffizienz infolge der Volumenbelastung durch die AV-Shunts i.R. des KMS und eine „Cirrhose cardiaque“ ausgeschlossen werden konnten. Als Marker einer intravasalen Gerinnungsaktivierung wurden erhöhte Prothrombinfragmente, D-Dimere und eine erniedrigte Antiplasmin-Konzentration sowie eine gesteigerte Fibrinolysekapazität detektiert. Eine sekundäre Thrombozytopenie oder eine Fibrinogen- und Faktor-XIII-Verminderung konnten ebenso wie das Vorliegen eines erworbenen von-Willebrand-Syndroms ausgeschlossen werden.

In einer hämostaseologischen Vorstellung wurde die Pausierung der Thrombozytenaggregationshemmung über 7 d unter „Bridging“ mittels niedermolekularem Heparin und eine medikamentöse Hemmung der Hyperfibrinolyse durch Tranexamsäure bis zum 3. postoperativen Tag bzw. in Abhängigkeit von Klinik und des hämostaseologischen perioperativen Monitorings empfohlen. Als perioperative Antibiotikaprophylaxe wurde Imipenem eingesetzt. Der Kameratrokar wurde entsprechend der aus dem Angio-MRT bekannten linksseitigen Ausprägung der Gefäßmalformationen (Abb. 1 – 4) in typischer Nabelposition platziert. 

Abb. 1: Angio-MRT mit Transversalschnitt des oberen Abdomens auf Höhe der Gallenblase: Neben der hydroptisch geschwollenen und wandverdickten Gallenblase -> Hämangioendotheliom
im Bereich der ventralen und dorsalen linken Rumpfwand

Abb. 2: MRT:
A) T1 axial kutan am Arcus
B) T1 axial – Befund am
M. latissimus dorsi
C) T1 axial – Hauptbefund an der hinteren Axillarlinie
D) T2 coronar – M.-latissimus-dorsi-Linie
E) T2 koronar – Hauptbefund an der hinteren Axillarlinie
F) T2 koronar – kutan am Arcus

Abb. 3: KM-verstärkte fettunterdrückte axiale T1-Sequenz:
Tubulär-granuläre KM-anreichende Befunde mit Beteiligung der Interkostalmuskulatur (rote Pfeile), der Oberarmmuskulatur (blaue Pfeile) und der Kutis (weiße Pfeile). Auffällige Begrenzung der Malformation auf einen Quadranten des Körperstammes
(siehe weiße Mittellinie)

Abb. 4: MR-Angiografie
(koronare Projektion) – betonte Intercostalarterien

Unter diaphanoskopischer Kontrolle (Abb. 5) mussten die 2 weiteren epigastrischen Arbeitstrokare etwas mehr rechtsseitig positioniert werden. Intraoperativ (Abb. 6) stellte sich die Gallenblase sowohl akut als auch chronisch entzündlich verändert dar. Die Leber zeigte makroskopisch venöse Malformationen sowie einen beginnend kleinknotigen Parenchymumbau. Die laparoskopische Cholezystektomie verlief ohne Komplikationen, auf die Einlage von lokalem Drainagematerial konnte verzichtet werden. Die pathohistologische Aufarbeitung (Abb. 7) zeigte eine chronisch-fibrosierende Cholezystitis mit Gallenblasenwandverdickung ohne Anhalt für Malignität.

Die Patientin konnte am 3. postoperativen Tag bei subjektivem Wohlbefinden, reizlosen Wundverhältnissen und laborchemisch ausgeschlossener überschießender Gerinnungsaktivierung sowie stabilen Blutbildverhältnissen entlassen werden.

Abb. 5: Intraoperativer laparoskopischer Befund des Hämangioendothelioms der Rumpfwand linksseitig sowie auf dem Ligamentum triangulare sinistrum. Nebenbefundlich kleiner von-Meyenburg-Komplex im Lebersegment-II/III-Übergang bei Leberzirrhose

Abb. 6: Intraoperativer laparoskopischer Befund einer teils chronischen, teils akuten Cholezystitis sowie einer venösen Malformation der Leber (hepatisches Hämangiom) mit kleinknotigem Parenchymumbau i. S. einer Leberzirrhose

Das KMS ist durch die Kombination von (Riesen-)Hämangiomen an der Haut oder/und inneren Organen mit dem Potenzial für eine disseminierte intravasale Koagulation und Verbrauchskoagulopathie gekennzeichnet. Dabei wird eine genetische Ursache vermutet, die genaue Ursache ist jedoch nicht sicher bekannt. Überwiegend sind Frauen betroffen bei einer Prävalenz von 0,7/100.000 [2] (Mortalität: 30 % [3,4]). Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 2 Monaten, selten manifestiert es sich erst bei Erwachsenen.

Die Symptomatologie ist von den bevorzugt über die gesamten Extremitäten verteilten Riesenhämangiome gekennzeichnet, insbesondere aber durch eine Blutungsneigung infolge eines Thrombozytenverbrauchs bei Verbrauchskoagulopathie bis hin zu einem drohenden Multiorganversagen.

Die Diagnosestellung ist nicht durch direkten Nachweis möglich (genaue Ursache unbekannt), die Symptomkombination gilt jedoch als einzigartig (kongenitale Hämangiome, Thrombozytopenie, dis-
seminierte intravasale Koagulopathie (DIC) möglich). In der Regel ist die Erkrankung nicht progredient, Spontanheilungen sind umstritten.

Tab. 1: Diagnostik des Kasabach-Merritt-Syndroms – mögliche Kriterien: DIC-Score der ISTH für die Diagnose einer manifesten disseminierten intravasalen Gerinnung

Das Therapiespektrum umfasst:

• laserchirurgische Entfernung,
• Embolisation (interventionelle Radiologie): Risiko lokaler Nekrosen, Tumore (Hämangiome) haben i. d. R. mehrere zuführende Gefäße,
• externe Kompression,
• α-Interferone und Kortikosteroide: lindern insbesondere die hohe Rezidivneigung,
• Propanolol – meist allein nicht ausreichend (oder)
• Substitution von Blutplättchen erst bei thrombozytopenischer Blutungsneigung.

Der Therapieerfolg wird an der Wiederherstellung der Hämostase und der Elimination von Tumorzellen gemessen, wobei der frühe definitive chirurgische Behandlungserfolg des KMS in einer höheren Heilungsrate und reduzierten Medikamentennebenwirkungen resultiert. Die Histologie zeigt ein lokal aggressives, dabei stark variierendes Zellwachstum, wobei mehrere Gewebsschichten involviert sind (demgegenüber ist beim „normalen“ Hämangiom nur eine Schicht betroffen). Beide Entitäten sind positiv für die Bio-Marker:

• D2-40 (Podoplanin Antikörper),
• LYVE1 (Lymphatic Vessel Endothelial Hyaluronan Receptor 1)
• Prox-1 (Prospero Homeobox Protein 1), jedoch negativ für GLUT-1 (Protein für Glukosetransport).

Abb. 7: Lupenvergrößerung (2 x objektiv = Vergrößerung x 20) des Gallenblasenfundus. Bereits in der Übersicht auffällig: Op-bedingt Blut-gestaute Gefäße (1) und chronisches Entzündungsinfiltrat (2)

Hauthämangiome weisen eine Mortalität von 10 % auf, retroperitoneale Tumore hingegen je nach Angabe von bis zu 60 %. Beachtenswert ist dabei die Tatsache, dass diese Lokalisation nicht selten bei der körperlichen Untersuchung übersehen werden kann bei teils nur milden abdominellen Beschwerden, was die durchschnittliche Mortalität von 30 % ansteigen lässt. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Hämangiome, die bei 3 – 5 % der Säuglinge vorkommen und einen embryonalen „Tumor“ mit Endothel-Proliferation bei sekundärer Ausbildung von Gefäßlumina darstellen. 80 % der Hämangiome bilden sich bis zum 5. Lebensjahr zurück. Histologisch sind blutgefüllte, weite Gefäße mit flacher Endothelauskleidung charakteristisch, kleinere Hämangiome sind auch mit Propanolol behandelbar.

Der vorgestellte Fall veranschaulicht in repräsentativer Weise die beachtenswerten Aspekte bei chirurgischer Indikationsstellung zur Operation: Bei anstehender operativer Versorgung ist der Eingriff sorgfältig zu planen (insbesondere unter elektiven Kautelen) hinsichtlich der Hämangiomausdehnung und der Tangierung des potenziellen Op-Feldes bzw. einer Prüfung von Alternativoptionen des Vorgehens (Zugangslokalisation, offen/laparoskopisch etc.), um intra-/postoperativ Blutungskomplikationen bestmöglich für die Wahrung einer hohen Patientensicherheit zu vermeiden. Als Limitation ist die lediglich singuläre Erfahrung zum perioperativen Management anzuführen.

Chirurgisch zu versorgende Krankheitsbilder bei koinzidentellem KMS erfordern eine enge Zusammenarbeit mit einem Hämostaseologen sowie eine entsprechende prä- und perioperative Gerinnungsdiagnostik. Eine blutarme Versorgung unter perioperativer Thromboseprophylaxe und medikamentöser Hyperfibrinolysehemmung (Tranexamsäure) verhindert die Aktivierung des Gerinnungssystems und den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren. Auch eine Thrombozytentransfusion sollte aufgrund einer Gerinnungsaktivierung vermieden werden [5].

Insbesondere unter elektiven Kautelen ist die Hämangiomausdehnung mit möglicher Tangierung des potenziellen Op-Feldes sorgfältig abzuklären (Sonographie, Angio-CT, MRT), um hieraus Modifikationen des Vorgehens (Zugangslokalisation, offen/laparoskopisch etc.) abzuleiten.

An

• koinzidientielle Herzinsuffizienz infolge hoher Shuntvolumina,
• das Vorliegen einer Cirrhose cardiaque (und)
• Infektionskrankheiten, hervorgerufen durch stattgehabte Massentransfusionen,

sollte bei der Planung einer elektiven chirurgischen Versorgung gedacht werden.

Foto: Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.

Korrespondenzanschrift:

Dr. Stephan Arndt
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie
Arbeitsbereich Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Tel.: 0391/671 56 93
Fax: 0391/671 55 41
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1. Kasabach HH, Merritt KK. Capillaryhaemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child 1940;59:1063
2. Croteau SE, Liang MG, Kozakewich HP, Alomari AI, Fishman SJ, Mulliken JB, Trenor CC. Kaposiform hemangioendothelioma: atypical features and risks of Kasabach-Merritt phenomenon in 107 referrals. J Pediatr 2013;162(1):142-7
3. Putra J, Gupta A. Kaposiform haemangioendothelioma: a review with emphasis on histological differential diagnosis. Pathology 2017;49(4):356-62
4. Mahajan P, Margolin J, Iacobas I. Kasabach-Merritt Phenomenon: Classic Presentation and Management Options. Clin Med Insights Blood Disord 2017;10:1179545X17699849