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Universitätsmedizin Halle (Saale)

Jahresrückblick Innere Medizin

Jahresrückblick Innere Medizin

Die gut besuchte Veranstaltung im Festsaal der Leopoldina in Halle

Es gab ein kleines Jubiläum zu feiern beim diesjährigen Jahresrückblick des Departments für Innere Medizin der Universitätsmedizin Halle (Saale). Seit 10 Jahren erfreut sich dieses Format, bei dem die Vertreter der Schwerpunkte in der Inneren Medizin die Entwicklungen in den zurückliegenden 12 Monaten zusammenfassen und bewerten, einer großen Beliebtheit. Mit Rekordbeteiligung des interessierten Fachpublikums fand die Veranstaltung am 13. Januar 2024 in der Leopoldina in Halle statt.

Für die Rheumatologie berichtete Herr Prof. Dr. G. Keyßer. Zunächst widmete er sich der Frage, ob Corona-Impfungen Autoimmunerkrankungen de novo auslösen oder deren Schübe begünstigen können. Während eine methodisch genaue Studie keine vermehrte Schubhäufigkeit durch Corona-Impfungen beschrieb, zeigte eine Datenbankanalyse, dass nach Intensiv-Therapie einer Sepsis Autoimmunkrankheiten häufiger auftreten [1]. Daraus könnte folgen, dass eine Immunstimulation durch schwere Infektion – und vielleicht in schwächerem Maße durch Impfungen – Autoimmunität unspezifisch fördert. Die Rheumatoide Arthritis zeigt durch moderne Therapien seltener extraartikuläre Schädigungen, die Häufigkeit von Rheumaknoten hat sich in 20 Jahren halbiert [2]. Polyrefraktäre Verläufe sind nur noch in 2,7 % der Fälle nachweisbar, Rauchen erhöht deren Risiko 5-fach. 43 % dieser Verläufe beruhen eher auf Fettleibigkeit und Weichteilschmerzen als auf persistierender Entzündung [3]. Eine Studie belegte zudem, dass eine konventionelle Basistherapie auch bei Maximierung aller Mittel nicht so potent ist wie ihre Kombination mit Biologika [4]. Für den systemischen Lupus erythematodes existieren neue Management-Empfehlungen. Diese schließen gleichberechtigt zu konventionellen Therapien auch Biologika wie Belimumab und Anifrolumab ein, Steroide rücken zunehmend in den Hintergrund [5]. Der Erfolg von Therapien gegen die B-Zell-Linie, v. a. gegen CD19-positive Plasmablasten, hat diese Zellreihe als primäres Target etabliert. Die Anwendung von Rituximab, Belimumab, künftig evtl. auch Obinutuzumab und Daratumumab sowie der CAR-T-Zell-Therapie erlaubt eine abgestufte anti-B-Zell-Therapie. Gichtanfälle werden durch eine Colchizin-Prophylaxe nach Allopurinolstart seltener, treten aber nach Absetzen trotz guter Harnsäuresenkung vermehrt auf [6]. SGLT-2-Inhibitoren vermindern die Häufigkeit von Gichtanfällen deutlich [7].

Die Therapie des Lungenkarzinoms erfährt weitere Spezifizierung, wie Herr PD Dr. S. Eisenmann aus dem Schwerpunkt Pneumologie berichtete. Mehrere Studien konnten positive Effekte einer neoadjuvanten Immuntherapie belegen, auch perioperativ wird diese geprüft. Bei Nachweis bestimmter genetischer Marker (EGFR-Mutation oder ALK-Translokation) können auch diese adjuvant adressiert werden, die Überlebensvorteile sind beeindruckend. Beim kleinzelligen Lungenkarzinom gibt es positive Daten für bispezifische Antikörper als neuen Therapieansatz. Die pulmonale Hypertonie wurde im Jahr 2022 in einer aktualisierten Leitlinie [8] neu definiert. In diesem Jahr wurde die positive Phase-III-Studie [9] für Sotatercept veröffentlicht. Es handelt sich um einen neuen, antiproliferativen Therapieansatz.
Eine Zulassung wird in Kürze erwartet, weitere ähnliche Substanzen sind in der klinischen Prüfung. In den kommenden Jahren ist ein sich veränderndes Therapieregime zu erwarten. Die inhalative Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ist etabliert. Bei Patienten mit dennoch gehäufter Exazerbationsneigung ist bei Nachweis einer Bluteosinophilie die Anti-IL4/13-Antikörpertherapie mit einer Reduktion der Exazerbationen assoziiert. Zuvor waren einige ähnliche Therapeutika ohne erkennbaren Benefit getestet worden, die Stratifizierung nach Biomarkern stellt hier einen neuen Therapieansatz dar. Weitere Patientencharakterisierung muss die Frage nach dem optimalen Therapieregime bei chronischen Bronchitiden versuchen zu beantworten. Im Fall einer Emphysemdominanz ist die interventionelle Emphysemtherapie möglich. Es wurde nun prospektiv gezeigt, dass bei guter Selektion die Ergebnisse von chirurgischer und endoskopischer Behandlung vergleichbar sind. Die Behandlungsfestlegung obliegt einem spezifischen Board unter Einbezug von Thoraxchirurgie, interventioneller Pneumologie und Radiologie.

Für den Fachbereich Endokrinologie/Diabetologie berichtete Frau S. Fick. Mindestens 400.000 Typ 1 Diabetikerinnen und Diabetiker (T1DM) leben in Deutschland, die Inzidenz weltweit steigt. Die Technologisierung mit Sensor- und Closed Loop-Systemen zeigt deutliche positive Effekt auf Ketoazidose und Hypoglykämien bei Kindern und Jugendlichen [10]. 32 % der Patienten mit T1DM sind jedoch älter als 60 Jahre (Statista.de), hier steigt die Komplikationsrate bei stationären Unterbringungen wie Kliniken, Pflegeheimen etc. durch die fehlende Routine im Umgang mit dieser Diabetesform. Insbesondere der Einsatz von SGLT2-Inhibitoren durch die Indikationserweiterung (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz) birgt bei T1DM das erhöhte Risiko für eine medikamentös induzierte Ketoazidose. Der Einsatz von SGLT2-I ist bei T1DM relativ kontraindiziert. Auch bei Typ 2 Diabetikerinnen und Diabetiker ist eine Risikoaufklärung für diese seltene aber bei schwerer Krankheit/bei Nüchternheit provozierbare und unterschätzte Komplikation notwendig (SickDayRule).

Diagnostisch steht der HbA1c im Fokus: Zum einen wird die Bestimmung überarbeitet, um eine höhere Präzision der Methode sicherzustellen. Ferner konnte als neue Fehlerquelle gezeigt werden, dass der HbA1c bei menstruierenden Frauen vor dem 50. Lebensjahr falsch zu niedrig ist [11]. Die Inzidenz für Adipositas steigt weiterhin an. Für 2035 werden 1,91 Milliarden stark übergewichtige Menschen erwartet (World Obesity Report). Seit Zulassung der Inkretine als Antiadiposita wurde weltweit ein Markt für Selbstzahler eröffnet, der die kontinuierliche Versorgung der Menschen unter GLP1-therapie in allen Indikationen passager gefährdet. Folgende potenzielle Nebenwirkungen von Inkretinen sollten mit den Patientinnen und Patienten besprochen werden: Pankreatitis ggf. Pankreasneoplasie, Inzidenzsteigerung medulläres Schilddrüsenkarzinom und Depressivität. Dies gilt auch für das Twinkretin Tirzepatide, welches zeitverzögert zur europäischen Zulassung jetzt als Ampulle in Deutschland verfügbar ist. Die Leitlinie [12] der allgemeinmedizinischen Fachgesellschaft DEGAM zum Vorgehen bei erhöhtem TSH wurde 2023 neu überarbeitet veröffentlicht. Besonders ältere Patientinnen und Patienten profitieren von einer Einhaltung des TSH-Zielbereichs zur Vermeidung kardialer Komplikationen. Für Patientinnen und Patienten mit Schilddrüsen-Autonomie besteht eine relevante Versorgungslücke: Irenat® ist in Deutschland nicht mehr erhältlich. Als Ersatz gibt es eine Natriumperchloratlösung 300mg/ml, in Deutschland hergestellt, dies muss allerdings in der ausgebenden Apotheke noch abgefüllt und mit einem Tropfmechanismus versehen werden. Abschließend wurde auf die Inzidenzzunahme von Endokrinopathien unter Checkpointinhibitor-Therapie [13] und im Speziellen noch einmal auf die frei verfügbaren Quellen zur Steuerung der Hydrocortison-
ersatztherapie bei Patientinnen und Patienten mit corticotroper Insuffizienz hingewiesen.

Der Schwerpunkt Angiologie wurde von Herrn PD Dr. M. Mühlenweg vertreten. Die Behandlung von arteriosklerotisch veränderten Arterien der Unterschenkel- und Fußgefäße stellt nach wie vor eine besondere gefäßmedizinische Herausforderung dar, zumal bei Patientinnen und Patienten, die zusätzlich einen Diabetes mellitus oder eine chronische Niereninsuffizienz haben. Wenn noch distale Mikrozirkulationsstörungen am Fuß und der Akren hinzukommen, erhöht sich das Amputationsrisiko um ein Vielfaches [14, 15]. Sowohl die intravaskuläre Rekanalisation als auch die Bypasschirurgie, mit fehlenden anschlussfähigen Gefäßen distal, kommen so schnell an ihre Grenzen.

Dr. Mühlenweg bei seinem Referat zum Schwerpunkt Angiologie

2023 gab es einige Publikationen, die sich dem Themenkomplex der kritischen arteriellen Durchblutungssituation unterhalb der Knieebene gewidmet haben [16 – 19]. Es wurden neuartige vollständig resorbierbare und mit dem Zytostatikum Everolimus beladende Stents (sog. Scaffolds) vorgestellt und mit der aktuell üblichen Ballonangioplastie in einer kleinen Studie verglichen. Es konnte gezeigt werden, dass diese noch im Forschungsstadium befindlichen Devices sicher in der Anwendung sind und im gewählten Setting eine Überlegenheit gegenüber der Angioplastie, hinsichtlich der Rate von Reinterventionen oder Amputationen im Jahr nach Implantation aufwiesen [20].

Etwa 20 % der Patienten mit einer kritischen extremitätenbedrohenden Ischämie kommen aufgrund des Fehlens einer anschlussfähigen Arterie für eine Revaskularisierung nicht in Frage. In diesem Fall besteht ein hohes Risiko für eine Amputation. Vorgestellt wurde ein Verfahren zur kathetergestützten Arterialisierung der tiefen Venen als alternativer endovaskulärer Ansatz mit gecoverten Stents. Das Verfahren stellte sich zum einen als sicher und wirksam über einen Beobachtungszeitraum von einem halben Jahr heraus [21, 22]. Auf der venösen Seite wurde die nun schon seit langem erwartete Neufassung der Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie“ vorgestellt [23].

Alle wichtigen Erkenntnisse der vergangenen Jahre konnten so an einer zentralen Stelle übersichtlich zusammengeführt werden. Der Ultraschall hat noch einmal als diagnostisches Mittel eine Aufwertung erfahren. Schon seit längerem ist bekannt, dass die Entstehung von arteriosklerotischen Plaques von einer Hypercholesterinämie stark begünstigt wird. Ein probates Mittel zur Senkung des LDL-Cholesterins sind die Statine. Patienten mit einer Statinunverträglichkeit, häufig in Form von Muskelschmerzen, profitieren nun nachgewiesenermaßen auch von einer Therapie mit Bempedoinsäure [24]. Wenn die empfohlenen Grenzwerte nicht unterschritten werden können, sollten weitere Wirkstoffe wie Ezetimib oder ein PCSK9-Inhibitor Anwendung finden [25].

Aus dem Schwerpunkt Kardiologie berichtete Herr Prof. Dr. D. Sedding. Ein wichtiges Thema im letzten Jahr war erneut die Herzinsuffizienz. Insbesondere Sachsen-Anhalt ist stärker als die anderen Regionen Deutschlands von der Herzinsuffizienz betroffen. Von großer Bedeutung ist zunächst die suffiziente Diagnostik einer Herzinsuffizienz, die einerseits die Bestimmung kardialer Marker (BNP oder NT-proBNP), andererseits aber auch zwingend eine fundierte Echokardiographie [26] umfasst. Ohne dies ist eine richtige Klassifikation und damit auch Therapie nicht möglich. Eine neue Leitlinienempfehlung mit höchstem Empfehlungsgrad ist darüber hinaus die rhythmuserhaltende Behandlung von Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz-Patienten mittels einer Katheterablation [27]. Die Prognose dieser Patienten kann durch dieses Verfahren deutlich verbessert werden. Neue Leitlinienempfehlungen mit hohem Evidenzgrad gibt es auch im Bereich der therapieresistenten arteriellen Hypertonie [28]. Hier belegen eine Vielzahl von neueren Studien die Effektivität einer renalen Denervation bei einem Risiko auf Plazeboniveau. Diese Therapieoption wurde daher wieder in das Behandlungsportfolio der Universitätsmedizin Halle (UMH) aufgenommen.

Neue, treffsichere und schonende Optionen gibt es auch im Bereich der Diagnostik einer koronaren Herzerkrankung. Neue, an der UMH etablierte, KI-gestützte EKG-Diagnostikverfahren erlauben eine höhere Sensitivität und Spezifität im Vergleich zu herkömmlichen Untersuchungen (Risikostratifikation und Ergometrie). Auch der ambulante Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung mittels Koronar-CT kann nun am UMH im Rahmen eines Selektivvertrages mit der AOK bei Vorstellung in der kardiologischen Ambulanz angeboten werden.

Auch in den Bereichen Hämatologie und Onkologie gab es 2023 zahlreiche zukunftsweisende Entwicklungen, wie Herr Prof. Dr. L. Müller berichtete. Herausragend ist dabei die weltweit erste Zulassung einer auf der „Genschere“ CRISPR-Cas basierenden Therapie. Bei Patienten mit Sichelzellanämie konnte durch Ausschalten eines Transkriptionsfaktors der Anteil des für die Sichelzellbildung verantwortlichen Hämoglobins (HbS) zugunsten eines funktionsfähigen fetalen Hämoglobins verringert werden. Derart behandelte Patientinnen zeigten eine deutlich reduzierte Zahl von vasookklusiven Krisen [29]. Damit steht eine potenziell kurative, relativ nebenwirkungsarme Behandlung zur Verfügung.

Prof. Müller (links) und Prof. Rosendahl bei der Diskussion

Leider wird aufgrund des hohen Aufwandes eine Versorgung der vielen an Sichelzellanämie Erkrankten im globalen Süden eine Utopie bleiben, aber das Verfahren eröffnet neue Therapieansätze. Die Entwicklung zielgerichteter Therapien hält an – so z. B. bei definierten, bisher als „non-drugable“ eingeschätzten Mutationen des für viele Entitäten relevanten KRAS-Onkogens. Durch Inhibition der KRAS G12C Mutation in Kombination mit EGFR-Inhibition konnte bei Patienten mit Kolonkarzinom nach Vorbehandlung ein sehr gutes Ansprechen erreicht werden [30]. Dies bietet die Aussicht auf eine unmittelbare Verbesserung der Therapie als auch eine Aussicht auf weitere KRAS-Inhibitoren.

Die gezielte Aktivierung einer Anti-Tumor-Immunität wird durch CAR-T-Zellen mit Expression eines aktivierten T-Zell-Rezeptors oder aber bispezifische Antikörper mit gleichzeitiger Bindung an Tumorantigen und CD3-Rezeptor der T-Zellen erreicht. Für diese Ansätze konnten neue Belege der Wirksamkeit erbracht werden. So wurde für vorbehandelte Patienten mit Multiplem Myelom gezeigt, dass eine CAR-T-Therapie in einem besseren Überleben als die bisherige Standardtherapie resultiert [31]. Bei Patienten mit aggressivem B-NHL sind bispezifische Antikörper auch nach CAR-T-Therapie noch wirksam (Hutchings, ASH 2023). Somit stehen zunehmend Daten zur Verfügung, die den frühzeitigen Einsatz dieser Verfahren rechtfertigen. Trotz aller Neuerungen – die klinische Erfahrung behält ihren Wert: So bestätigte eine Studie, dass vor Anlage eines zentralen Venenkatheters bei Thrombopenie < 20 Gpt/l die Gabe eines Thrombozytenkonzentrats erfolgen sollte [32].

Auch in der Nephrologie gab es zahlreiche neue Entwicklungen, wie Herr Prof. Dr. M. Girndt berichtete. Bis vor wenigen Jahren war die Immunglobulin-A-Nephropathie (IgAN), in Westeuropa die häufigste Glomerulonephritis des Erwachsenen, nur begrenzt behandelbar. Hochdosierte Steroide waren mit erheblichen unerwünschten Wirkungen bei geringer Effektivität verbunden. Inzwischen zeigte sich eine sehr gute Wirkung von SGLT-2-Inhibitoren [33, 34]. Für Patienten, die auch darunter weiter progredient sind, bietet sich nun auch der Einsatz einer speziellen oralen Budesonid-Formulierung an [35]. Die Behandlung zielt auf eine Reduktion der Bildung des untergalaktosylierten Immunglobulins A, welches bei der Erkrankung im Immunsystem des Darms gebildet wird. Ein neues Behandlungsprinzip der progredienten chronischen Niereninsuffizienz unterschiedlicher Ursache könnte künftig die Blockade des Endothelin-A-Rezeptors durch Zibotentan sein [36]. Ergebnisse über längere Zeiträume als die bisher getesteten 14 Wochen bleiben jedoch abzuwarten, zumal die Substanz durchaus nebenwirkungsträchtig sein kann (Ödeme!). Bei IgAN konnte das Konzept, allerdings mit einem anderen Vertreter der Substanzklasse, bisher nicht überzeugen [37]. Für die Behandlung der arteriellen Hypertonie wurden neue pharmakologische Ansätze in Phase II-Studien geprüft: der hoch-selektive Hemmer der Aldosteronsynthase Baxdrostat erreichte eine Blutdrucksenkung dosisabhängig von 12 – 20 mmHg systolisch [38]. Und die einmalige Applikation eines RNA-Interferenzmoleküls zur Hemmung der Angiotensinogensynthese führte zu einer langanhaltenden (24 Wochen) Blutdrucksenkung um 10 – 16 mmHg systolisch [39]. Eine randomisiert-prospektive Studie zeigte, dass der Einsatz von Hydrochlorothiazid zwar die Calciurese reduziert, aber Rezidive der häufigsten Harnsteinform (Calciumoxalat) im Gegensatz zu allgemeinen Erwartungen nicht vermindern kann [40]. Und im Feld der Hämodialysetherapie zeigen zwei Interventionen einen Benefit für die dauerhaft behandelten Patienten: eine regelmäßige physiotherapeutische Beübung während der Dialyse verbessert die Mobilität und vermeidet Hospitalisationen [41] und die technische Spezialität der Hämodiafiltration kann bei ausgewählten Patienten sogar eine Lebensverlängerung bewirken [42].

Für die Altersmedizin berichtete Herr Prof. Dr. T. Prell u. a. über die Wechselwirkung zwischen Alterswahrnehmung und körperlicher Gesundheit. Die Alterswahrnehmung bezieht sich auf die Art und Weise, wie Menschen das Alter und das Altern interpretieren und verstehen. Sie umfasst individuelle Einstellungen, Überzeugungen und Vorstellungen, die eng mit dem Gesundheitsverhalten assoziiert sind. Die Alterswahrnehmung kann stark von Altersstereotypen beeinflusst werden, die oft bereits in der Kindheit geprägt werden. Altersstereotype sind stereotype Vorstellungen oder festgelegte Meinungen über Menschen aufgrund ihres Alters [43]. Einige gängige negative Altersstereotypen sind beispielsweise die Annahme, dass ältere Menschen weniger fähig, flexibel oder kreativ seien. Positive Stereotypen sind etwa, dass ältere Menschen weise, erfahren und geduldig seien. Negative Altersstereotype können erhebliche Auswirkungen auf die Mortalität und die Gesundheit älterer Menschen haben, und so etwa zu schlechterer Lebensqualität, Hospitalisierungen, Stürzen und Frailty beitragen. Auch die medizinische Versorgung wird durch die Vorstellungen vom Alter, die Ärztinnen und Ärzte oder Patientinnen und Patienten haben, beeinflusst [44]. Sieht man beispielsweise Stürze oder kognitive Probleme eher als Altersphänomene, so werden notwendige diagnostische und therapeutische Schritte oft nicht unternommen.

Mit Altersstereotypen eng verbunden ist Altersdiskriminierung (Ageism), die sich oft auch in einer unangemessenen Kommunikation mit älteren Menschen ausdrücken kann. Dieser sogenannte „Elderspeak“ (stark vereinfachte Sprache, Kollektivpronomen, Duzen, Verniedlichungen etc.) kann beispielweise dazu beitragen, dass Menschen mit Demenz pflegerische oder therapeutische Maßnahmen ablehnen [45]. Hier muss weitere Forschung und Öffentlichkeitsarbeit erfolgen, um für das Phänomen zu sensibilisieren und geeignete Maßnahmen zu entwickeln.

Herr Prof. Dr. J. Rosendahl zeigte für die Gastroenterologie weitere Einsatzgebiete der interventionellen Endoskopie. Bei der Achalasie hat sich die perorale endoskopische Myotomie (POEM) als sicheres und effizientes Verfahren etabliert. In einer prospektiven, randomisierten Untersuchung von Patienten mit unzureichendem Therapieerfolg nach chirurgischer Intervention (Heller Myotomie) war POEM einer pneumatischen Dilatation mit Ballon überlegen [46]. Die Arbeit zeigt, dass das minimalinvasive Verfahren auch in der komplexen Situation nach chirurgischer Intervention eingesetzt werden kann. Für die Blutstillung im oberen Gastrointestinaltrakt werden sogenannte „over the scope clips“ (OTSC) zunehmend eingesetzt. Interessanterweise konnte in einer prospektiven, randomisierten Studie kein Vorteil gegenüber einer konventionellen Therapie bei größeren Ulcera (> 1,5 cm) gesehen werden [47]. Somit scheint der OTSC nicht in allen Fällen die erste Wahl zu sein. Resistenzen gegenüber Antibiotika sind auch für die Therapie der Helicobacter pylori Besiedlung des Magens relevant. In Europa und den USA wurden Clarithromycin Resistenzraten von 22 % nachgewiesen [48]. Für Deutschland empfiehlt die aktualisierte S2k Leitlinie eine primäre Eradikation mit einer Quadrupeltherapie [49]. Zystische Pankreasläsionen werden altersabhängig bei bis zu 50 % der Untersuchten detektiert. Bisher gibt es noch keine klaren Empfehlungen, welche zystischen Läsionen ab wann nicht mehr beobachtet werden müssen. Eine retrospektive Auswertung von über 3800 Patienten empfiehlt, dass triviale Zysten ≤ 30 mm ohne „Risiko-Stigmata“ bei Patienten über 75 Jahre nicht weiter beobachtet werden müssen, wenn sie über 5 Jahre unverändert geblieben sind [50]. In der Ultraschalldiagnostik stellt Adipositas eine Herausforderung dar. Konventionelle Ultraschallköpfe waren sogenannten „high performance“ Schallköpfen ab einem BMI von > 35 kg/m2 unterlegen [51]. Diese Beobachtung sollte bei der Ultraschalldiagnostik zukünftig berücksichtigt werden, um die Qualität der Untersuchung zu gewährleisten. In vielen Fällen erscheint eine Vorstellung in entsprechend ausgestatteten Zentren sinnvoll.

Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. Matthias Girndt
Geschäftsführender Direktor des
Department für Innere Medizin
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Halle (Saale)
Tel. 0345/557 4978

Fotos: Prof. Mathias Girndt

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