O. Hensel ¹, L. Pfrommer ², P. Furch ³, A. Posa ¹

¹ Universitätsklinik und Poliklinik für Radiologie der Universitätsmedizin Halle, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
² Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
³ Selbsthilfegruppe Long-COVID Halle (Saale)

O. Hensel ¹, L. Pfrommer ², P. Furch ³, A. Posa ¹

¹ Universitätsklinik und Poliklinik für Radiologie der Universitätsmedizin Halle, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
² Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
³ Selbsthilfegruppe Long-COVID Halle (Saale)

Post-COVID ist eine chronische Multisystemerkrankung, die nach einer Infektion mit dem Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2 (SARS-CoV-2) auftritt. Die vorausgehende SARS-CoV-2-Infektion verläuft dabei völlig asymptomatisch bis schwer (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine et al. 2024). Nach Abklingen der akuten Infektionsphase von vier Wochen bestehen die Beschwerden fort oder es treten neue Beschwerden auf. Die Beschwerden bestehen mindestens drei Monate und sind nicht durch eine andere Erkrankung erklärbar (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine et al. 2024). Der Begriff Long-COVID wird auch oft verwendet, dabei bestehen die Beschwerden beliebig lange (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine et al. 2024).

Aktuelle, wissenschaftliche Befunde sprechen für eine organische Genese des Post-COVID-Syndroms und gegen eine rein psychische Ursache. So verursacht die Übertragung von IgG-Autoantikörpern von menschlichen Post-COVID-Betroffenen auf Versuchstiere bei ihnen Post-COVID-ähnliche Beschwerden (Chen et al. 2024; de Sa et al. 2024). Auffälligkeiten der Kapillaren mit Erweiterungen, Mikro- hämorrhagien, anormalen Formen und reduzierte Kapillardichte wurden in der Nagelfalz-Kapillaroskopie bei den Post-COVID-Betroffenen nachgewiesen (Gotelli et al, 2025). In der Spiroergometrie wird bei Post-COVID-Patienten bei gleicher körperlicher Belastungsintensität weniger Sauerstoff verbraucht und früher der anaerobe Stoffwechsel verwendet (Leitner et al. 2024; Singh et al. 2022). Entzündliche Schädigungen fanden sich in kaudalen Hirnstammkernen, die in die autonome Steuerung von Schlaf, Atmung, Herz und Kreislauf involviert sind (Rua et al. 2024).

Viele Post-COVID-Betroffene leiden unter erheblichen Alltagsbeeinträchtigungen und stoßen auf gesellschaftliches Unverständnis in Deutschland.(Hammer et al. 2025). Die klinische Versorgung ist oft unzureichend: Obwohl laut S1-Leitlinie Maßnahmen wie Pacing empfohlen werden, fehlt es an breiter Kenntnis im deutschen Gesundheitswesen. Andere Therapien wie hyperbare Oxygenierung oder Plasmapherese gelten als nicht ausreichend evidenzbasiert, sodass Krankenkassen die Kosten nicht übernehmen. Die Therapien werden nur in Studien empfohlen. Manche Standardtherapien wie Bewegungstherapie können bei Postexertioneller Malaise (PEM oder Belastungsintoleranz) bzw. mit Posturalen Orthostatischen Tachykardiesyndrom (POTS) sogar schaden.

Der narrative Review soll den aktuellen Wissensstand zusammenfassen, um Ärztinnen und Ärzte zu befähigen, Post-COVID-Patienten adäquat zu diagnostizieren, sie symptomorientiert zu behandeln und sie im Umgang mit ihrer Erkrankung konstruktiv zu begleiten.

Häufigkeiten und Risiko

In Deutschland entwickeln 6,5 – 8,7 % der SARS-CoV-2-Infizierten ein Post-COVID-Syndrom (Heuer et al. 2023; Peter et al. 2022), was bei rund 40 Mio. Infizierten (Stand April 2024) (Statista Research Department 2024) ca. 2,6 – 3,5 Mio. Betroffene in Deutschland bedeutet. Zu Beginn der Pandemie war in Deutschland die Prävalenz von Post-COVID deutlich höher (46 – 73 %) (Förster et al. 2022), international liegen die Raten aktuell höher (USA, China: 27 – 30 %) (Gottlieb et al. 2025; Yan et al. 2025). In Zukunft werden Reinfektionen mit SARS-CoV-2 weiterhin auftreten. Jede Reinfektion erhöht das Risiko bei Kindern und Erwachsenen für ein Post-COVID-Syndrom (Bowe, Xie, and Al-Aly 2022; Yan et al. 2025; B. Zhang et al. 2025; H. Zhang et al. 2025). Bei gleichzeitig fehlenden kausalen Therapien und einer sinkenden Heilungswahrscheinlichkeit mit längerer Beschwerdedauer ist von einer weiterhin hohen absoluten Zahl an Post-COVID-Betroffenen auszugehen (Ballouz et al. 2023; Peter et al. 2025; Pfrommer et al. 2025).

Ein erhöhtes Post-COVID-Risiko zeigt sich für Personen, die im Frühstadium der Infektion niedrige Antikörpertiter gegen das Spike-Protein von SARS-CoV-2 haben oder bei denen eine besondere hohe Viruslast besteht (Beale et al. 2024; Jayavelu et al. 2025). Berufstätige im Gesundheitswesen, Bildungswesen oder sozialen Bereich weisen die höchsten Post-COVID-Prävalenzen auf (Al-Oraibi et al. 2024; Kromydas et al. 2023; Mutambudzi et al. 2021). Aktuelle Meta-Analysen zeigen zudem ein erhöhtes Post-COVID-Risiko für Frauen, Raucher, ältere Menschen sowie Personen, die eine schwere SARS-CoV-2 Infektion durchgemacht haben oder aufgrund einer Infektion hospitalisiert wurden (Luo et al. 2024; Taher et al. 2025; Tsampasian et al. 2023). Die Tatsache, dass sich die meisten Post-COVID-Syndrome bei zuvor leicht Erkrankten entwickelt haben, ist darauf zurückzuführen, dass leichte COVID-19-Verläufe deutlich häufiger auftraten als schwere Verläufe (Al-Aly and Topol 2024). Letztlich stellen auch ein erhöhter Body-Mass-Index und diverse Komorbiditäten Risikofaktoren dar (Luo et al. 2024; Tsampasian et al. 2023). Eine psychische Vorerkrankung wie Depression oder Angst stellt ebenfalls einen Risikofaktor für das Post-COVID-Syndrom dar (Tsampasian et al. 2023). Einige Studien weisen auf ein vermindertes Post-COVID-Risiko mehrfach geimpfter Personen hin (Tsampasian et al. 2023). Arbeiten, die jedoch zusätzlich die Virusvariante berücksichtigen, sehen diesen Effekt nicht durchgehend (Durstenfeld et al. 2023; Reme, Gjesvik, and Magnusson 2023; Sugiyama et al. 2024). Hier zeigt sich ein höheres Post-COVID-Risiko für frühere Infektionen (z. B. mit dem SARS-CoV-2 Wildtyp oder der Alpha-Variante) als für Infektionen mit der späteren Omicron-Variante (Atchison et al. 2023; Pfrommer et al. 2025).

Generell kann jedoch davon ausgegangen werden, dass eine Impfung vor einem schweren Verlauf schützt, der wiederum mit einem erhöhten Post-COVID-Risiko sowie einer geringeren Ausheilungswahrscheinlichkeit assoziiert ist (Atchison et al. 2023; Luo et al. 2024; Pfrommer et al. 2025; Ssentongo et al. 2022; Taher et al. 2025).

Beschwerden

Die Langzeitfolgen von COVID-19 betreffen oft mehrere Organe und sind vielfältig. Aktuell werden ca. 200 Post-COVID-Beschwerden berichtet (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine et al. 2024). Eine solche Beschwerdevielfalt ist typisch für Postakute Infektionssyndrome, wie sie beispielsweise nach Infektion mit Borrelien, Epstein-Barr-Virus oder Atemwegserkrankungen auftreten (Bai and Richardson 2023; Choutka et al. 2022; Ruiz-Pablos et al. 2021; Vivaldi et al. 2023).

Die Beschwerden während einer Post-COVID-Erkrankung sind entweder gleichbleibend, an Intensität zu- oder abnehmend, die Beschwerden können auch zeitweise verschwinden und später wieder auftreten (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine et al. 2024).

Zusätzlich ist die jeweilige Beschwerdeintensität variabel: Ein Viertel der Post-COVID-Betroffenen sind leicht betroffen, ein weiteres Viertel ist hingegen stark beeinträchtigt bis hin zur Bettlägerigkeit (Sivan et al. 2022). Bis zu 75 % der Erkrankten sind im Alltag und in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt (Atchison et al. 2023; Malik et al. 2022; Sivan et al. 2022). Diese Beeinträchtigungen infolge der Post-COVID-Erkrankung sind von persönlichen Erwartungen und psychosozialen Faktoren beeinflusst.

Post-COVID-Beschwerden treten nicht zwangsläufig unmittelbar in der akuten Phase der COVID-19-Erkrankung auf. In ca. der Hälfte der Fälle beginnen die Beschwerden erst nach mehreren Wochen (Apple et al. 2022). Mit einem zeitlichen Versatz treten neurologische Beschwerden auf, verstärken sich meist im Laufe der Zeit und zeigen dann tendenziell eine längere Persistenz als beispielsweise respiratorische Beschwerden (Apple et al. 2022; Cysique et al. 2022; Davis et al. 2021). Nacken-, Rücken- und Kreuzschmerzen sowie Parästhesien nahmen im Verlauf eher zu (Tran et al. 2022). Durch eine SARS-CoV-2-Infektion können sich auch vorbestehende Beschwerden anderer Genese verschlimmern.

Viele Post-COVID-Beschwerden sind unspezifisch und häufig im klinischen Alltag. Dies erschwert die klinische Diagnostik. PEM, POTS und das Mastzellaktivierungs-Syndrom (MCAS) sind hingegen recht spezifisch für das Post-COVID-Syndrom. Alle drei Beschwerden sind bisher noch nicht gut verstanden.

Postexertionelle Malaise, PEM

PEM ist ein charakteristisches Post-COVID-Symp­tom. Bei der PEM kommt es bei Überschreiten einer körperlichen, kognitiven oder emotionalen Belastungsgrenze zum Auftreten neuer Beschwerden oder zu einer Verschlechterung bereits bestehender Beschwerden (Twomey et al. 2022). Dies wird von den Patienten als Crash bezeichnet. Belastungsgrenzen sind individuell verschieden und können auch tageweise schwanken. Beispiele für Auslöser eines Crashes sind Treppensteigen, Tragen von Einkaufstaschen, Bewegungstherapie in der Physiotherapie oder sogar das Lesen eines komplexeren Textes. In der Folge sind Erkrankte für Tage, Wochen oder im Extremfall auch für Monate in ihrem Alltag eingeschränkt (Twomey et al. 2022). Die Verschlechterung tritt oft mit einer Verzögerung von mehreren Stunden ein. Dadurch ist der Zusammenhang zwischen der ursächlichen Überlastung und der resultierenden Beschwerdeverschlechterung nicht immer ersichtlich.

Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom, POTS

POTS ist eine orthostatische Dysautonomie, die sich durch Tachykardie, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen und Erschöpfung bei Lagewechsel oder spontan manifestiert (Fedorowski 2019). Die Beschwerden und die Unvorhersehbarkeit schränken den Alltag der Betroffen oft erheblich ein, da selbst einfache körperliche Aktivitäten ein POTS auslösen können.

Mastzellaktivierungs-Syndrom, MCAS

Beim MCAS kommt es zu einer pathologischen Aktivierung von Mastzellen, wodurch Mediatoren wie Histamin und Tryptase übermäßig freigesetzt werden. Es resultieren Hautrötungen mit Juckreiz, Magen-Darm-Beschwerden, Atemwegsprobleme, Kreislaufsymptome wie Tachykardie, Schwindel, Blutdruckabfälle sowie Kopfschmerzen und Müdigkeit (Akin 2017; Arun, Storan, and Myers 2022). Mastzellen spielen eine Schlüsselrolle in der Abwehr von Infektionen und bei allergischen Reaktionen.

Fatigue und Brain Fog

Fatigue bezeichnet eine starke, anhaltende Erschöpfung, die sich durch Ruhe oder Schlaf nicht bessert. Wie die Fatigue, beeinträchtigt auch Brain Fog den Alltag der Betroffenen erheblich. Zentral für Brain Fog ist eine verlangsamte Informationsverarbeitung. Die Symptome umfassen dabei kognitive Dysfunktion, Gedächtnisprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten und mentale Erschöpfung (Asadi-Pooya et al. 2022). Die Pathophysiologie von Fatigue und Brain Fog ist ebenso kaum verstanden.

Symptomüberschneidung zu anderen Erkrankungen

Neben dem Postakuten Infektionssyndrom gibt es weitere Erkrankungen, die mit Post-COVID vergleichbaren Beschwerden assoziiert sind. PEM, POTS, MCAS, Fatigue und Brain Fog treten auch bei dem Myalgischen Enzephalomyelitis/dem Chronischen Fatigue-Syndrom (ME/CFS) auf (Blomberg et al. 2018; Fluge, Tronstad, and Mella 2021). ME/CFS ist definiert durch eine anhaltende kognitive und körperliche Erschöpfung, die mindestens 6 Monate andauert und Betroffene daran hindert, ihren gewohnten Aktivitäten nachzugehen. Infektiöse Auslöser (Blomberg et al. 2018), resultierende Beschwerden und vermutete Pathophysiologie überlappen mit denen von Post-COVID, sodass eine gemeinsame Ätiologie angenommen wird bzw. das ME/CFS die schwere Verlaufsform der Post-COVID-Erkrankung darstellen kann (Fluge, Tronstad, and Mella 2021). Die Pathophysiologie von ME/CFS wird seit Jahren erforscht, ist aber weitgehend unbekannt.

Darüber hinaus gibt es zunehmend Berichte über vergleichbare Beschwerden nach einer SARS-CoV-2-Impfung (Bhattacharjee et al. 2025; Elsaid et al. 2023), die als Post-Vakzinationssyndrom (PVS) bezeichnet werden. Die demografischen Risikofaktoren sind vergleichbar zu denen von Post-COVID (Bhattacharjee et al. 2025). Die Beschwerden beim PVS treten meist innerhalb eines Tages nach der Impfung auf, betreffen mehrere Organe und umfassen übermäßige Fatigue, PEM, Brain Fog, Schlafstörungen, Muskelschmerzen und Angstzustände (Bhattacharjee et al. 2025).

Verlauf und Folgen der Post-COVID-Erkrankung

Im ersten Jahr der Erkrankung genesen ca. 15 – 37 % der Post-COVID-Erkrankten (Atchison et al. 2023; Pfrommer et al. 2025; Tran et al. 2022), im zweiten Jahr sinkt die weitere Ausheilungswahrscheinlichkeit auf 6 % ab (Pfrommer et al. 2025). Selbst nach subjektivem Empfinden einer vollständigen Heilung der Post-COVID-Erkrankung bleiben körperliche und geistige Beeinträchtigungen im Vergleich zu vor der COVID-19-Erkrankung bestehen (Gottlieb et al. 2025).

Die Erkrankten haben eine erhöhte Angst- oder Depressionssymptomatik (Fernandez-de-las-Peñas et al. 2024; Seighali et al. 2024). Parallel dazu steigt bei ihnen das Risiko für Folgeerkrankungen wie Schlaganfall, Hirnblutung, Hirnvenenthrombose, Alzheimer’s Erkrankung, periphere Neuropathie, Migräne, Epilepsie und Myopathien (Xu, Xie, and Al-Aly 2022). Thromboembolische Erkrankungen, koronare Herzerkrankungen, Arrhythmien, Kardiomyopathien, Herzversagen, Bluthochdruck und kardiogener Schock nehmen ebenfalls zu (H. Zhang et al. 2025).

Die Post-COVID-Diagnostik basiert aktuell auf der Patientenanamnese und dem Ausschluss anderer möglicher Ursachen. Dies erfordert eine umfassende Evaluation und ein interdisziplinäres Vorgehen, um die vielfältigen Beschwerden adäquat zu erfassen und Differentialdiagnosen wie Postakute Infektionssyndrome, ME/CFS, Post-Intensive-Care-Syndrom oder andere assoziierte Syndrome in Betracht zu ziehen. Aufgrund der unspezifischen Post-COVID-Symptome besteht einerseits die Gefahr, dass Beschwerden (wie z. B. chronischer Husten) als fälschlich von Post-COVID verursacht angesehen werden, obwohl eine andere Erkrankung wie z. B. eine Tumorerkrankung primär zugrunde liegt. Bei unspezifischen Muskelschmerzen käme auch eine umfangreiche und kostspielige Diagnostik hinsichtlich einer Muskelerkrankung in Frage, obwohl die Beschwerden mit Post-COVID assoziiert sind. In beiden Fällen hilft das Erfassen von spezifischen Post-COVID-Beschwerden wie PEM, POTS oder MCAS. Laut einer Studie erreichen die drei klinischen Symptome 1. Veränderung des Geruchs-/Geschmacksempfindens, 2. PEM und 3. Brain Fog zusammengenommen eine hohe Sensitivität und Spezifität bezüglich der aktuellen Post-COVID-Definition (Azola et al. 2025).

Etablierte Untersuchungen, insbesondere unter Ruhebedingungen, zeigen kaum wegweisende Befunde für die Diagnose eines Post-COVID-Syndroms (Fleischer et al. 2022; National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine et al. 2024; Peter et al. 2025). Obwohl die wissenschaftliche Literatur über hundert Biomarker für das Post-COVID-Syndrom kennt (Altmann et al. 2023), erreicht bisher keiner eine ausreichende Spezifität und Sensitivität für eine zuverlässige Diagnose (Altmann et al. 2023; National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine et al. 2024). Zwei Studien deuten an, dass trainierte Hunde Post-COVID-Patienten anhand von Schweißproben identifizieren können (Grandjean et al. 2022; Twele et al. 2022).

Obwohl derzeit noch keine eindeutig sicheren Diagnosekriterien und spezifischen Biomarker existieren, ist es möglich, Post-COVID-Patienten zu helfen. Dies geschieht durch die Berücksichtigung und entsprechender Behandlung von PEM, POTS und MCAS.

> Ein entsprechender PEM-Screening-Fragebogen für Post-COVID-Patienten ist etabliert (Screening auf Post-Exertionelle-Malaise (PEM) 2021).
> Für die POTS-Diagnostik werden eine gründliche klinische-kardiologische Untersuchung und ein 10 – 30-minütiger Schellong-Test empfohlen (Roma, Marden, and Rowe 2018). Ein Hinweis auf POTS ist ein Anstieg der Herzfrequenz um mindestens 30 Schläge pro Minute nach dem Aufrichten aus dem Liegen bei gleichzeitig stabilem Blutdruck (Abbate et al. 2023; Roma, Marden, and Rowe 2018).​ Der Passive 10-Minuten-Stehtest ist eine Weiterentwicklung des bekannten Schellong-Tests und dient ebenso der POTS-Diagnostik. Eine Anleitung dazu finden Sie unter „mehr Informationen“. Andere Ursachen für eine Tachykardie wie die Hyperthyreose, eine akute Dehydratation oder eine Blutarmut sollten ausgeschlossen sein.
> Die Messung verminderter Kraft und der erhöhten Ermüdbarkeit der Muskulatur erfolgt durch die repetitive Handkraftmessung mittels eines mobilen Handdynamometers (Do Amaral et al. 2024).

Die Diagnostik eines MCAS ist relativ komplex und basiert auch auf einer gründlichen Anamnese sowie zusätzlichen klinischen und laborchemischen Untersuchungen. Zusätzlich zu typischen klinischen Symptomen und dem Nachweis erhöhter Mastzellmediatoren (z. B. Histamin, Tryptase) in Blut oder Urin benötigt die Diagnose noch eine Besserung der Beschwerden unter mastzellstabilisierenden oder histaminblockierenden Medikamenten (Akin 2017).

Wie bei anderen schweren Erkrankungen durchlaufen die Post-COVID-Patienten verschiedene Phasen in ihrer Krankheitsverarbeitung bis sie eine Akzeptanz erreichen. Bei der Post-COVID-Erkrankung ist die Akzeptanz besonders wichtig. Die Betroffenen müssen sich ihrer verminderten Leistungsfähigkeit bewusstwerden und diese akzeptieren, sonst werden durch Überschreitung ihrer Belastungsgrenze PEMs provoziert und eine Heilung erschwert. Erst durch die Verhinderung von PEMs wird eine Basis geschaffen, auf der sie ihren Lebensalltag aufbauen können und eine Heilung einsetzen kann. Ein therapeutisches Ziel ist es, sie bei diesem Weg zu begleiten, damit sie einen konstruktiven Umgang mit der veränderten Lebenssituation entwickeln und vorhandene Ressourcen bestmöglich nutzen.

Da es aktuell keine kausale, mit guter Evidenz belegte Arzneimitteltherapie gibt (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine et al. 2024), erfolgt die Behandlung des Post-COVID-Syndroms in der Regel symptomspezifisch. Für ausführlichere Informationen und zum Nachschlagen bei besonderen Fragen ist die AWMF-S1-Leitlinie „Long/Post-COVID“ (S1-Leitlinie „Long/Post-Covid“ 2024) und der Therapie-Kompass des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu empfehlen (Expertengruppe Long COVID Off-Label-Use 2024).

Pacing, Vermeidung von PEM

Pacing-Maßnahmen erweisen sich als ein sehr wirksamer Ansatz in der Behandlung von Post-COVID-Betroffenen mit PEM. Dabei sollen Post-COVID-Betroffene mit PEM ihre täglichen körperlichen, emotionalen und geistigen Aktivitäten bewusst an ihre individuelle Belastbarkeit anpassen. Hierdurch haben sie eine deutlich höhere Chance auf Erholung und Heilung (Ghali et al. 2023). Pacing zielt darauf ab, die individuelle Belastung durch Selbstbeobachtung und Symptomkontrolle so anzupassen, dass ein Überschreiten der persönlichen Belastungsgrenze vermieden wird. Die Post-COVID-Betroffenen müssen dabei erlernen, ihre eigenen Belastungsschwellen (z. B. anhand von ihren Herzfrequenzen) einzuschätzen und Überanstrengung im Alltag zu vermeiden. Im Alltag soll das verfügbare „energetische Budget“ gezielt eingesetzt werden, um Überlastungen zu vermeiden. Hilfreich sind hierbei Aktivitätstracker, Tagebücher oder Apps, um Symptome und Auslöser systematisch zu erfassen (Wichum, Wiede, and Seidl 2021). Tätigkeiten werden dabei in kleinere, machbare Einheiten aufgeteilt („breaking down tasks“). Priorisierung von notwendigen Aktivitäten und bewusster Verzicht auf nicht essenzielle Aufgaben gehören familiär aber auch im beruflichen Umfeld dazu.

Die Rückkehr in den Beruf ist für viele Post-COVID-Betroffene nicht sofort möglich. Leicht bis mild Betroffene können jedoch durch gezielte Maßnahmen unterstützt werden: Reizarme Arbeitsumgebungen mit schall- und lichtdämpfenden Elementen, Vermeidung von Großraumbüros und künstlichem Licht sowie Bildschirmfilter helfen, Überlastung zu vermeiden. Weitere Maßnahmen sind leise Tastaturen, Drucker in anderen Räumen, Kopfhörer, flexible Arbeitszeiten und Homeoffice. Auch für Schüler und Studenten sind Online-Unterricht und angepasste Anforderungen sinnvoll. Selbstgewählte, kurze Pausen und reizarme Rückzugsorte unterstützen die Erholung. Die Sensibilisierung des beruflichen und privaten Umfelds ist essenziell.

In Gesundheitseinrichtungen gelten diese Maßnahmen ebenso. Falls die Betroffenen sie nicht schon nutzen, sind Gehörschutz oder Sonnenbrillen ein gutes Mittel zur Reizreduktion.

Ein anderer erfolgversprechender Ansatz ist die Wohnortnahe medizinische Betreuung durch eine „rollende Post-COVID-Ambulanz“ des Interdisziplinären Post-COVID-Zentrums der Universität Jena (Interdisziplinäres Post-COVID-Zentrum 2025), wo die Patienten zuhause aufgesucht und betreut werden. Durch Praxisschulungen können Betroffene und Angehörige ein Grundverständnis für Post-COVID-Beschwerden und PEM-Auslöser entwickeln. Dabei lernen Patienten, dass Pacing individuell anpassbar ist und nicht auf starren Vorgaben beruht. Ziel ist eine stabile Beschwerdelage und bessere Lebensqualität – nicht kurzfristige Leistungssteigerung. Da kausale Therapien fehlen, ist Pacing zentral, erfordert jedoch Geduld, Einsicht und enge Zusammenarbeit mit dem Fachpersonal.

Behandlung von POTS

Zur Behandlung des POTS helfen in erster Linie eine erhöhte Flüssigkeits- und Salzzufuhr, das Tragen von Kompressionsstrümpfen und ein gezieltes Training der Wadenmuskulatur. Weiterhin sind pharmakologische Therapien wie Betablocker, Ivabradin, Fludrocortison und Midodrin zur symptomatischen Linderung sinnvoll (Ghazal et al. 2025; Narasimhan et al. 2022; Wells et al. 2018).

Behandlung von MCAS

Die Behandlung von MCAS zielt darauf ab, die Auslöser zu meiden und die Mastzellaktivität zu kontrollieren. Dazu gehören in der Regel die pharmakologische Therapie mit Antihistaminika, Medikamente zur Stabilisierung der Mastzellen (wie Cromoglicinsäure) und gegebenenfalls entzündungshemmende Mittel (wie Acetylsalicylsäure) (Castells and Butterfield 2019; Valent et al. 2020; Weiler et al. 2019; Weinstock, Rezaie, and Afrin 2018).

Behandlung von weiteren Beschwerden

Kognitive Verhaltenstherapien bewirken eine leichte Abnahme von Fatigue, Konzentrationsproblemen, Depressionen und Schmerzbeeinträchtigungen (Kuut et al. 2023; McGregor et al. 2024). Schmerzen können auch durch die Anwendung einer transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) sinken (Zulbaran-Rojas et al. 2024). Ein leichtes, rein aerobes Training auf einem Fahrrad-Ergometer (12 – 30 Sessions pro Monat à 18 min mit max. 60 % der maximalen Leistung) provozierte keine PEM und verbesserte die körperliche Belastbarkeit. Auch gibt es Hinweise darauf, dass aerobes Training bei Post-
COVID Angst- und Depressionssymptomatik senken und gleichzeitig Lebensqualität und Wohlbefinden steigern kann (Mooren et al. 2023).

Wirksamkeit von Behandlungen

In einer Nachbefragung zur Wirksamkeit von verschiedenen Therapien berichteten 75 % der Post-COVID-Betroffenen eine (geringe bis deutliche) Besserung durch Pacing-Methoden, 62 % durch die Verwendung von Kompressionsstrümpfen, 58 % nach Gabe von intravenösen Immunglobulinen und 56 % durch manuelle Lymphdrainage (Eckey et al. 2024).

Demgegenüber verschlechterten sich bei 72 % die Beschwerden nach gestaffelten Bewegungstherapien, wie sie oft im Rahmen von Physiotherapien und Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden (Eckey et al. 2024). Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung von PEM und heben die Wirksamkeit von Pacing als Behandlungsansatz hervor.

Post-COVID, der dunkle Schatten der Pandemie.

„Rein äußerlich sehe ich jung und gesund aus. Wenn ich aus dem Haus gehe, benutze ich einen Gehörschutz, weil der alltägliche Lärm in der Umwelt wie z. B. von Straßenbahnen mich sehr belastet. Schon die Anwesenheit von fremden Menschen führt oft zur Reizüberflutung mit Kopfschmerzen und Schwindel. Ich musste lernen, je nach meinem aktuellen Befinden den ganzen Alltag danach anzupassen. Dabei sind Abstriche von der Tagesagenda normal. Ich muss meine Wege so planen, dass es ausreichend Sitzmöglichkeiten zum Ausruhen gibt. Für alle Tätigkeiten des Alltags muss ich jetzt viel mehr Zeit einplanen, da ich kleine Pausen dazwischen machen muss. Wenn ich in einem Rollstuhl säße oder einen Gips tragen würde, würde ich mehr Verständnis von meinen Kollegen oder meinem Umfeld erhalten. Obwohl meine Verwandten und Bekannten über meine Beschwerden informiert sind, vergessen sie oft meine eingeschränkten Möglichkeiten. Meine Partnerschaft ist definitiv erschwert. Dass manchmal das Verständnis für meine Beschwerden fehlt, dies verletzt mich sehr. Beispielsweise muss ich wegen meiner Lichtempfindlichkeit an PEM-Tagen den Raum abdunkeln oder wegen einer Geräuschempfindlichkeit den Ton vom Fernseher reduzieren. An den PEM-Tagen will ich eigentlich ganz alleine für mich sein, um zu regenerieren. Das verstehen natürlich meine Kleinkinder nicht.“

Ehemalige Krankenschwester, seit 2 Jahren arbeitsunfähig.

Fünf Jahre nach Beginn der COVID-19-Pandemie im Jahr 2020 sind die Auswirkungen weiterhin vorhanden. Ein Teil der ehemals COVID-19-Erkrankten haben ein anhaltendes Post-COVID-Syndrom entwickelt, die Anzahl der Betroffenen wird durch weitere SARS-CoV-2-Infektionen wahrscheinlich noch steigen.

Die Vielzahl der Post-COVID-Beschwerden stellen die klinische Versorgung vor neue Herausforderungen. Die Kenntnis der häufigen und charakteristischen Beschwerden wie zum Beispiel PEM, POTS und MCAS ist für das Erkennen der Erkrankung und die Wahl der Therapie wichtig. Zu beachten ist, dass gut gemeintes physisches und kognitives Training die Beschwerden von Post-COVID-Betroffenen mit PEM verschlimmern kann.

Trotz intensiver Forschung sind die vielfältigen und komplexen Post-COVID-Beschwerden (PEM, POTS, Fatigue, Brain Fog) in ihrer Pathophysiologie zum großen Teil noch unverstanden.

Therapeutisch sollten die Post-COVID-Betroffenen darin unterstützt werden, einen realistischen und konstruktiven Umgang mit ihrer veränderten Lebenssituation zu finden und vorhandene Ressourcen bestmöglich zu nutzen. Als therapeutische Strategie hat sich das Pacing als effektiv gezeigt.

Autorenerklärung: Hiermit versichern wir, dass der eingereichte Beitrag mit dem Titel: „PEM, POTS und MCAS: Post-COVID-Beschwerden erkennen, verstehen und behandeln“ von den unterzeichnenden Autorinnen und Autoren eigenständig verfasst wurde und dass alle im Beitrag enthaltenen Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.

Wir erklären weiterhin:

• Originalität: Der Beitrag ist ein Originalmanuskript und wurde weder ganz noch in Teilen bereits veröffentlicht oder gleichzeitig bei einer anderen Zeitschrift eingereicht.
• Autorschaft: Alle genannten Autorinnen und Autoren haben in wesentlichem Maße zur Erstellung des Manuskripts beigetragen und stimmen der Einreichung in vorliegender Form zu.
• Interessenkonflikte: OH ist Studienleiter der Studie „Multimodale Diagnostik bei Proband*Innen mit Post-COVID-Beschwerden“ an der Universitätsmedizin Halle (Saale). PF ist Sprecherin der Selbsthilfegruppe Long Covid in Halle (Saale). Weitere potenzielle Interessenkonflikte (z. B. finanzielle, persönliche oder institutionelle Verbindungen) bestehen nicht.
• Ethik und Zustimmung: Soweit im Manuskript Daten von Patientinnen/Patienten oder Probandinnen/Probanden verwendet wurden, liegen entsprechende Zustimmungen sowie ggf. eine Genehmigung durch eine Ethikkommission vor.
• Urheberrechte: Es wurden keine Urheberrechte Dritter verletzt. Ggf. verwendetes fremdes Bild- oder Textmaterial ist korrekt gekennzeichnet, und es liegen entsprechende Nutzungsrechte vor.

Korrespondenzanschrift:

Dr. med. Ole Hensel
Post-COVID@UMH Studie
Universitätsklinik und Poliklinik für Radiologie
der Universitätsmedizin Halle
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Halle (Saale)
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

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C. Rump¹, K.-St. Delank¹, N. Gutteck¹

¹ Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie (DOUW), Universitätsklinikum Halle (Saale)

Portraitfotos: Universitätsmedizin Halle

C. Rump¹, K.-St. Delank¹, N. Gutteck¹

¹ Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie (DOUW), Universitätsklinikum Halle (Saale)

Portraitfotos: Universitätsmedizin Halle

Arthrosen in den Gelenken der unteren Extremitäten sind häufig und stellen einen wichtigen sozioökonomischen Faktor dar (1). Ihr negativer Einfluss auf die Lebensqualität ist maßgeblich durch möglich assoziierte Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, gestörtes Gangbild und verkürzte Gehstrecke bedingt. Im Gegensatz zu Arthrose am Hüft- und Kniegelenk entsteht die Arthrose im oberen Sprunggelenk (OSG) in rund 75 % der Fälle posttraumatisch. Insbesondere komplexere Frakturen (bi-/trimalleolare Frakturen, C3-Frakturen der Tibia, Talusfrakturen) erhöhen das Risiko für eine posttraumatische Arthrose deutlich (2). Der zweite relevante Einflussfaktor für eine Arthrose im OSG ist die chronische Bandinstabilität (3). Begünstigende Faktoren für die Entstehung einer Arthrose im oberen Sprunggelenk stellen osteochondrale Läsionen dar, welche überwiegend im Rahmen eines Distorsionstraumas im oberen Sprunggelenk entstehen und mit einer chronischen ligamentären Instabilität einhergehen (4, 5). Darüber hinaus ist es wichtig, Fehlstellungen wie Rückfußdeformitäten und supramalleoläre Deformitäten, welche eine Arthrose im oberen Sprunggelenk begünstigen, zu erkennen und entsprechend zu behandeln.

In diesem Artikel wird ein Überblick über die Behandlung der Arthrose im oberen Sprunggelenk gegeben. Die basisbildenden Aspekte der korrekten und ausführlichen Diagnostik sowie der Bandbreite der konservativen Therapie werden beleuchtet. Darüber hinaus wird das Hauptaugenmerk auf den Paradigmenwandel der operativen Therapie gerichtet. Hierzu wurden grundlegende Werke der OSG-Endoprothetik sowie die aktuelle Studienlage zur OSG-Endoprothetik analysiert und ausgewertet. Dies wurde als eine freie Literaturrecherche durchgeführt. Hierbei wurde auf thematische Passung, Aktualität und wissenschaftliche Relevanz geachtet.

Diagnostik

Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung ist der Grundstein der Diagnostik und meistens bereits richtungsweisend. Typisch sind Schmerzen, Schwellung, Instabilität, Belastungseinschränkung sowie eine verminderte Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk. In der klinischen Untersuchung sollte auf lokalen Druckschmerz, Bandinstabilitäten und Achsfehlstellungen geachtet und simultan die Funktion bzw. Beschwerden in den Nachbargelenken erfasst werden. Die Röntgen-Bildgebung sollte unter Belastung der betroffenen Extremität durchgeführt werden. Insbesondere der Mortise-view (Abbildung a) und die seitliche Aufnahme (Abbildung b) ermöglicht eine gute Beurteilung der Gelenksituation. Eine Ganzbeinaufnahme sollte erwogen werden, um statische Ursachen wie zum Beispiel kniegelenksnahe Achsdeformitäten zu detektieren. Bei Achsfehlstellungen, welche auf einer Rückfußproblematik basieren, ist der Hindfoot-View ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel. Bestehen ligamentäre Instabilitäten, eine unklare Situation der Nachbargelenke oder anzunehmende degenerative Sehnenveränderungen, kann eine MRT zur weiteren Therapieplanung sinnvoll sein (6). Bei komplexen knöchernen Situationen, insbesondere nach Frakturen mit eventuell vorhandenen Implantaten, kann die Computertomografie (CT) die Diagnostik sinnvoll erweitern. In ausgewählten Fällen kann die Arthroskopie zur Festlegung der geeigneten Behandlungsstrategie herangezogen werden. Zunehmend kommen ergänzende bildgebende Verfahren wie die „weight-bearing-CT“ zum Einsatz. Im klinischen Alltag ist der Stellenwert noch gering. Jedoch wird im Zuge der vermehrt durchgeführten präoperativen 3D-Planung eine wachsende Bedeutung erwartet (7).

Im Laufe der Zeit wurden mehrere Klassifikationen rund um die Arthrose des OSG entwickelt. Eine häufig genutzte ist die auf Röntgenbildern basierende Klassifikation von Takakura. Die Canadian Orthopedic Foot and Ankle Society (COFAS) hat eine Klassifikation für die endgradige OSG-Arthrose entwickelt, welche knöcherne Fehlstellungen und Bandinstabilitäten einbezieht. Die Klassifikation kann zur Entscheidungshilfe des operativen Vorgehens herangezogen werden (8).

Abbildung a-d: 78-jähriger Patient mit viertgradiger OSG-Arthrose bei varischer Verkippung des Talus. Verlaufskontrolle 6 Wochen nach Implantation der OSG-TEP. Noch erkennbare Bohrlöcher in der Tibia von der Ausrichtungslehre der OSG-TEP.

Konservative Therapie

An erster Stelle der Arthrosetherapie stehen die konservativen Therapieoptionen. Im Rahmen der Physiotherapie sollte der Schwerpunkt in der manualtherapeutischen Mobilisation des Gelenkes liegen sowie die funktionelle Korrektur der Beinachse erfolgen. Wesentliche Aufgabe ist es dabei, eine ausreichende Compliance des Patienten zu erreichen. Hierfür ist eine angemessene Aufklärung und die Vermittlung eines Eigenübungsprogramms notwendig. Gegebenenfalls kann im Akutstadium eine temporäre Entlastung, eine analgetisch-antiphlogistische Therapie oder eine Injektionstherapie erfolgen. Durch Orthesen oder Einlagen können Fehlstellungen oder Bandinstabilitäten symptomorientiert behandelt werden, ohne die zugrundeliegende Ursache zu beheben. Insbesondere bei beginnender Arthrose ist die Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln als Therapieoption zu beachten (9).

Umstellungsosteotomie

Bei asymmetrischer OSG-Arthrose kann durch Umstellungsosteotomien, besonders in frühen Arthrosestadien, das Fortschreiten aufgehalten oder zumindest relevant verzögert werden (10).

Der überwiegende Teil der Fehlstellungen liegt in der coronaren Ebene. Am häufigsten liegt eine Varusdeformität vor, welche sich bei lateraler Bandinsuffizienz entwickelt (11). Eine supramalleolare Osteotomie, welche auf die Druckumverteilung im OSG abzielt, kann als gelenkerhaltende Strategie insbesondere bei jüngeren Patienten sinnvoll sein. Abhängig von der Ausgangssituation kann eine Osteotomie der distalen Fibula notwendig werden. Besteht eine Valgusdeformität, wird mit der supramalleolaren Umstellung eine Varisierung der Druckverteilung in der Gelenklinie erreicht. Sowohl lateral-aufklappende (open-wedge) als auch medial-zuklappende (closed-wedge) sowie Dome-Osteotomien finden Anwendung (12, 13). Bei kombinierten Deformitäten der Rückfußachse ist die Calcaneus-Osteotomie in Betracht zu ziehen (14). Neben der knöchernen Korrektur müssen gleichzeitig auch mögliche ligamentäre Instabilitäten adressiert werden. Bei erfolgten Korrekturen in frühen Arthrosestadien (Stadium I,II) zeigen sich zufriedenstellende Ergebnisse. Ab Stadium III spricht man von einer endgradigen Arthrose, welche für eine Therapie mittels alleiniger Umstellungsosteotomie nicht mehr in Frage kommt (2). Bei ca. 25 % sind nach stattgehabter supramalleolärer Umstellung auf Grund einer voranschreitenden Arthrose oder fortbestehenden klinischen Symptomatik weitere operative Versorgungen mittels Prothesenimplantation oder Arthrodese notwendig (12, 15).

Endoprothese

Ansätze das OSG endoprothetisch zu versorgen, erfolgten bereits zu Beginn der 1970er Jahre. Der erste Versuch eines Gelenkersatzes wurde von Lord und Marotte durchgeführt, indem sie einen invertierten Hüftschaft in der Tibia und eine Gelenkpfanne am Calcaneus implantierten (16).

Seitdem ist eine umfangreiche technische Entwicklung des Designs, der Implantatbeschichtung und der Implantationstechnik vollzogen worden (17-19). Lange hatte die Endoprothetik des OSG mit kurzen Standzeiten und Komplikationen zu kämpfen. Die heute zur Verfügung stehenden Konzepte kommen den Standzeiten der Hüft- und Knieendoprothesen immer näher (20). Während früher Fehlstellungen im OSG als Ausschlusskriterium betrachtet wurden, erfolgt heute die Achskorrektur durch Osteotomie ein- oder zweizeitig im Rahmen der Implantation der Endoprothese (Abbildung c,d). Wichtig ist die sorgfältige Behandlung von Inkongruenzen im Sprunggelenk mit Wiederherstellung des korrekten Alignments. Wird die Fehlstellung regelrecht behoben, sind die biomechanischen Resultate vergleichbar mit denen ohne vorbestehende Inkongruenz (21). Studien konnten zeigen, dass bei Varus-Fehlstellung bis zu 30° präoperativ nach Prothesen-Implantation mit erfolgtem Re-Alignment kein relevanter Unterschied im funktionellen Outcome zu betrachten ist (22).

Die vorhanden Revisionslösungen ermöglichen die Versorgung auch von jüngeren Patienten. Die in der Vergangenheit bei jüngeren Patienten oft favorisierte Versorgung mit OSG-Arthrodese erscheint unter Berücksichtigung der zu erwartenden Anschlussarthrosen des unteren Sprunggelenkes und der Fußwurzel als keine universelle moderne Versorgungsoption. Die Auswertung eigener Ergebnisse nach OSG-TEP-Versorgung der Patienten aus dem Hämophiliezentrum mit einem durchschnittlichen Alter von 28 Jahren (n=12) zeigte bei sorgfältiger Patientenselektion und -aufklärung keine relevanten Unterschiede in der Komplikations- bzw. Revisionsrate gegenüber Patienten ohne Blutgerinnungsstörung. Viel mehr lassen sich durch den Erhalt der Beweglichkeit des OSG positivere Langzeitverläufe erhoffen.

Die neueren Registerdaten spiegeln die positive Entwicklung der OSG-Endoprothetik wider und lassen diese als eine sichere und reproduzierbare Behandlungsstrategie erscheinen (23). Durch moderne Versorgungskonzepte mit simultaner oder zweizeitiger Korrektur der Begleitdeformitäten lassen sich auch schwere Rückfußdeformitäten balancieren. Insbesondere die Kombination mit minimal-invasiven Techniken senkt die Gesamtmorbidität des Eingriffes erheblich (24). Sind keine zusätzlichen Umstellungsosteotomien und korrigierenden Arthrodesen des Rückfußes notwendig, so ist mit den modernen OSG-Endoprothesen eine rasche postoperative Belastungsaufnahme, meistens nach Wundheilung, möglich (25). Die durchschnittliche Beweglichkeit nach Implantation einer OSG-TEP wird in der Literatur mit 25 – 38° in der Sagittalebene beschrieben (26, 27). Insbesondere bei präoperativ stark eingeschränkter Beweglichkeit lässt sich durch die Implantation der Prothese eine Verbesserung des Bewegungsausmaßes erzielen (28). Eines der zen­tralen Argumente für die OSG-Prothese stellt neben dem Erhalt der OSG Funktion auch die Schonung der Nachbargelenke dar. Eine Reihe von Arbeiten hat die problematische Entwicklung von Anschlussarthrosen nach OSG-Arthrodese nach bereits 10 Jahren aufgezeigt (29, 30). Vor allem Patienten mit bereits bestehender Arthrose des unteren Sprunggelenks (USG) oder aber nach bereits durchgeführter Arthrodese des USG-Komplexes profitieren von einem beweglichen OSG, welches die Versorgung mit einer OSG-Endoprothese gewährleistet. Im Gegensatz dazu sind insbesondere in diesen Fällen unzufriedenstellende Ergebnisse durch OSG-Arthrodese zu erwarten. Im Fokus der aktuellen Forschung bleibt die Thematik der Zystenbildung. Multifaktorielle Ursachen wie Abrieb, Stress-„shielding“ und Micromotion scheinen die zentrale Rolle zu spielen (31). Auch die Ergebnisse nach Versorgung mit „fixed-bearing“ und „mobile-bearing“ Komponenten erfordern eine weitere detaillierte Betrachtung.

Fallbericht

Der Patient, 78 J., männlich, stellte sich mit seit Jahren bestehenden, progredienten Schmerzen im rechten OSG in der Sprechstunde vor. Klinisch zeigte sich eine plantigrade Fußstellung bei varischer Rückfußachse. Die Beweglichkeit war eingeschränkt, Dorsal-/Plantarflexion OSG rechts 0/0/35°. Motorik, Durchblutung und Sensibilität waren intakt. Im Röntgen wurde eine viertgradige OSG-Arthrose bei ausgeprägter varischer Verkippung des Talus und Synostose des distalen Tibiofibulargelenkes deutlich. Nach Ausschöpfung der konservativen Therapiemaßnahmen stellten wir die Indikation zur Implantation einer OSG-TEP mit ergänzender minimalinvasiver Umstellungs­osteotomie des Calcaneus. Postoperativ erfolgte die Mobilisation im langen Walker mit Bodenkontaktlauf. 6 Wochen postoperativ lagen reizlose Narbenverhältnisse vor. Das Bewegungsausmaß stellte sich mit Dorsal-/Plantarflexion 10°/0°/40° verbessert dar. Es bestand noch eine moderate Schwellneigung. Im Röntgen zeigte sich eine gut integrierte OSG-Endoprothese bei unveränderter Implantatlage und knöchern fusionierter Calcaneus-Osteotomie. Von Seiten des Patienten bestand eine deutliche Reduktion der Schmerzen und subjektive Zufriedenheit. Anschließend erfolgte eine rasche Steigerung der Belastung bis zur Vollbelastung ohne Walker und Gehstützen.

Arthrodese

Bei bestehender Kontraindikation zur Implantation einer OSG-Endoprothese z. B. bei erheblicher infektassoziierter Destruktion, schlecht eingestelltem Diabetes mit Polyneuropathie oder bei neurologischen Störungen bleibt die Arthrodese als „Salvage Procedere“ erhalten (25).
Für die Arthrodese des OSG stehen diverse operative Vorgehensweisen zur Verfügung. Sowohl eine isolierte tibiotalare Arthrodese bei erhaltenem Subtalargelenk als auch tibio-talo-calcaneare Arthrodese-Verfahren bei arthrotischem Subtalargelenk finden ihre Anwendung. Je nach geplanter Arthrodese wird ein Verfahren durch Schrauben, Platten, einen Nagel oder Ringfixateur (vor allem in Infektsituationen und in der Behandlung der Charcot-Arthropathie) gewählt. Es stehen offene und arthroskopische Operationstechniken zur Verfügung (32). Bei isolierter OSG-Arthrodese zeigen arthroskopische Verfahren in der aktuellen Literatur geringere Wundheilungsstörungen und eine höhere Durchbauungsrate (33). In klinischen und biomechanischen Studien des eigenen Zentrums konnte die Überlegenheit der posterolateralen Plattenarthrodese gegenüber der Schraubenarthrodese bzw. der Nagelarthrodese in Bezug auf die Fusionsrate bzw. Stabilität aufgezeigt werden (34). Bei geplanten offenen Arthrodesen in Fällen mit erheblicher rigider Deformität ist die posterolaterale Plattenarthrodese ein häufig favorisiertes Verfahren (35).

Eine Pseudarthrosenrate von 1,1 % bis 41 % wird in der aktuellen Literatur unabhängig vom Osteosyntheseverfahren angegeben, wobei die höheren Raten an Pseudarthrosen bzw. Komplikationen vor allem den Risikogruppen zuzuschreiben sind (36-38). Patienten mit Diabetes, Polyneuropathie, Charco-Arthropathie und septischer Arthritis gehören im hohen Maß zu der entsprechenden Risikogruppe. In unserem Zentrum werden diese Risikopatienten überwiegend mit einem Taylor-Spatial-Frame (TSF) bzw. einer kombinierten Versorgung mit TSF und interner Osteosynthese versorgt. Eine erhebliche Reduktion der Komplikationsrate konnte in der eigenen vergleichenden Studie durch die Kombination der arthroskopischen OSG-Arthrodese und TSF demonstriert werden (39). Die genaue Analyse der vorhandenen Deformität und des bestehenden Risikoprofils des Patienten bestimmen maßgeblich die optimale Herangehensweise unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden operativen (offen vs. arthroskopisch) und osteosynthetischen Verfahren (37). Außerhalb der Risikogruppen unter gleichzeitiger Berücksichtigung der langfristigen Folgen der OSG-Arthrodese wie Anschlussarthro-­sen (40), sieht man die Indikationszahlen für die OSG-Arthrodese deutlich zu Gunsten der endoprothetischen Versorgung zurückgehen.

Limitationen des Artikels

Dieser Artikel soll eine Übersicht zur Behandlung der Arthrose im OSG bieten. Die Bewertung und Einordnung der Behandlungsstrategien sind dazu auf aktuelle Studien und Studien der vergangenen Jahre gestützt. Generell liegt in der Darstellung des „Status quo“ die Gefahr, dass diese nur für einen begrenzten Zeitraum eine adäquate Bewertung der Studienlage bietet. Durch neue Entwicklungen, weitere wissenschaftliche Arbeiten kann und muss eventuell die Einordnung der Thematik zu einem späteren Zeitpunkt anders ausfallen. Des Weiteren ist dieser Übersichtsartikel auf einer freien Rechereche basierend und somit kein systematisches Review. Dadurch kann nicht ausgeschlossen werden, dass gegebenenfalls relevante Publikationen nicht erwähnt wurden.

Ausblick

In diesem Artikel wird dargestellt, dass es einen Wandel der operativen Versorgung der fortgeschrittenen OSG-Arthrose gibt. In der Medizin lassen sich auf vielen Gebieten langfristige Entwicklungen und die Ausbildung neuer Paradigmen beobachten. Auf der anderen Seite gibt es jedoch auch Trends von weniger Nachhaltigkeit. Somit wird es spannend zu sehen sein, ob die Endoprothetik am OSG die Entwicklungen mit steigenden Versorgungszahlen, gebesserten klinischen Ergebnissen und zunehmenden Standzeiten fortsetzen kann. Hierzu werden insbesondere Langzeitstudien und die Auswertung von Registerdaten von Interesse sein. Parallel dazu spielt in der Endoprothetik des OSG die technische Entwicklung eine bedeutende Rolle. Hier wird zu beobachten sein, ob neue Materialien oder Prothesenmodelle einen weiteren positiven Anstoß geben können. Sowohl in Hinblick auf Nutzungsdauer und Funktion, aber auch in Hinblick auf die aktuellen Komplikationen (s.o.) die mit OSG-TEPs einhergehen können.

In Zusammenschau der aktuellen Datenlage ist die Definition der OSG-Arthrodese als den „goldenen Standard“ zur Behandlung der OSG-Arthrose nicht mehr gegeben (41). Alternative, erfolgreiche Konzepte zum Erhalt der Sprunggelenksfunktion durch moderne OSG-Endoprothesen beanspruchen mehr und mehr diesen Platz in der Versorgung. Durch die modernen Prothesendesigns und Versorgungskonzepte zeigen die aktuellen Registerdaten deutlich gebesserte, auf das Niveau der Knieendoprothetik ansteigende Standzeiten. Heute haben rund 90 % der implantierten Prothesen eine Standzeit von über 10 Jahren (18). Dieser Fortschritt in Kombination mit den immer besser werdenden funktionellen Ergebnissen erklärt den anhaltenden Aufschwung der OSG-Endoprothetik in den letzten Jahren (17). Als Ausdruck dessen steigen die Zahlen der Implantationen deutlich (42, 43). Die mit der OSG-Endoprothetik verbundene Problematik der Zystenbildung bleibt bisher aber noch ungelöst. Die neue Technologie der 3D-gedruckten porösen „in-growth“ Oberfläche der Prothesenkomponenten und hochvernetzte Polyethyleninlays könnten möglicherweise zur Problemlösung beitragen.

Dem Zusammenspiel von Implantat und dessen knöchernen und weichteiligen Alignment kommt eine wichtige Bedeutung zu. Ist dies operativ gut umgesetzt, liegt der Vorteil im funktionellen Outcome auf Seite der Endoprothese (44, 45). Im Behandlungsalgorithmus sollte an erster Stelle die konservative Therapie mit dem Gelenkerhalt angestrebt werden. Ist das nicht zielführend, sollte der Bewegungserhalt des OSG durch eine endoprothetische Versorgung präferiert werden. Ist eine OSG-TEP unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten mit einem hohen Risiko verbunden, ist die Arthrodese vorzuziehen.

Korrespondenzanschrift inkl. Ansprechpartner:

apl. Prof. Dr. med. Natalia Gutteck
Leitende Oberärztin und Leiterin Schwerpunkt
Fuß- und Sprungelenkschirurgie
Department für Orthopädie, Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie
Universitätsmedizin Halle (Saale)
Ernst-Grube-Straße 40
06120 Halle (Saale)
Internet: www.umh.de

Hiermit erklären die Autoren, dass der vorliegende Artikel eigenständig nach den Standards der medizinischen und wissenschaftlichen Praxis verfasst wurde. Alle an der Entstehung des Artikels beteiligten Personen sind als Autoren aufgeführt. Alle verwendeten Quellen wurden zitiert und sind im Quellenverzeichnis aufgeführt. Dieser Artikel ist bisher nicht veröffentlicht oder bei einer anderen Fachzeitschrift zur Veröffentlichung eingereicht worden. Alle Autoren stimmen der Veröffentlichung dieses Artikels zu.

Es besteht kein Interessenkonflikt.

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P. Lanzer, Goitzsche Klinikum, Bitterfeld-Wolfen

PD Dr. med. Peter Lanzer
Portraitfoto: Goitzsche Klinikum

Portraitfoto: Goitzsche Klinikum

Die Mediasklerose wurde 1903 als eigenständiges klinisches Krankheitsbild von dem Hamburger Professor der Pathologie Johann Georg Mönckeberg jun. (1877 – 1925) beschrieben.¹

Anhand der von ihm durchgeführten Autopsien von 55 Patienten von jünger als 40 bis älter als 80 Jahre folgerte Mönckeberg:

• Die Mediaverkalkung ist an den Arterien der Extremitäten sehr viel häufiger, als die Arteriosklerose.
• Sind die Extremitätenarterien als „starre, geschlängelte, fragile Rohre“ zu fühlen, so handelt es sich in der weitaus überwiegenden Mehrzahl der Fälle um eine Mediaverkalkung, nicht um eine Arteriosklerose.
• Weder aus dem Grade, noch aus der Ausdehnung der peripherischen Mediaverkalkung darf auf eine Arteriosklerose zentraler Gefäße ohne weiteres geschlossen werden; beide Erkrankungen finden sich häufig kombiniert, doch kommen Fälle hochgradigster Mediaverkalkung peripherischer Arterien vor ohne jegliche Arteriosklerose innerer Gefäße.

Nahezu zeitgleich, 1904, wurde in dem Sammelband „Abhandlungen der Gesellschaft für Innere Medizin“ die Histologie der Mediasklerose von dem zunächst in Halle, später in Leipzig tätigen Pathologen Professor Felix Marchand (1846 – 1928) beschrieben und von der Arteriosklerose eindeutig abgegrenzt.² Es ist kurios, dass in der Folgezeit nicht nur in der Fachliteratur, sondern auch in der klinischen Medizin, die Mediasklerose entweder fälschlicherweise der Arteriosklerose zugeordnet, oder als klinisch belanglos abgetan wurde.³

Nach dem heutigen Wissensstand besteht kein Zweifel daran, dass die Mediasklerose Mönckeberg (im Englischen Schrifttum Medial Arterial Calcification) den Ausdruck einer Gefäßalterung mit einer hohen interindividuellen Variabilität darstellt. Obwohl dabei die Beinarterien bevorzugt betroffen werden, kann die Mediasklerose prinzipiell in allen Gefäßregionen vorkommen. Dieser Alterungsprozess kann, insbesondere in Verbindung mit Diabetes mellitus und Chronischen Nierenkrankheiten, schwere periphere Durchblutungsstörungen verursachen. Somit stellt die Mediasklerose einen häufigen Befund bei Patienten mit einer chronischen kritischen Beinischämie, und bei Patienten nach Gliedmaßen-Amputationen dar. Trotz Fortschritte ist die molekulare Pathogenese der Mediasklerose bisher nicht restlos aufgeklärt und folglich ist bisher keine kausale Therapie bekannt. Bei Patienten mit schweren peripheren Durchblutungsstörungen werden offene oder die endovaskuläre Revaskularisation durchgeführt. In der vorliegenden Darstellung wird der aktuelle Wissensstand über die Mediasklerose Mönckeberg anhand der aktuellen umfangreichen Gesamtdarstellung⁴ zusammengefasst und der Leserschaft zugänglich gemacht.

Die Mediasklerose Mönckeberg ist ein systemischer, degenerativer Prozess der Arterien mit Einbeziehung der nachgeschalteten Strombahn, der bei prädisponierten Patienten auch ohne Vorliegen der Arteriosklerose, und ohne den für die Arteriosklerose typischen Gefäßstenosen, zu schweren peripheren Durchblutungsstörungen führen kann. Die Prädilektionsstelle für Mediasklerose sind die Arterien der unteren Extremitäten.

Die genaue Prävalenz der Mediasklerose ist nicht bekannt. In der Fachliteratur schwanken die Angaben in Abhängigkeit von der untersuchten Patientenkohorte und von der Bestimmungsmethode zwischen wenigen Prozentpunkten bis nahezu 100 Prozent. Bei Anwendung des Knöchel-Arm Indexes (Ankle-Brachial Index, ABI) ≥ 1.4 als Grenzwert kann eine Prävalenz von etwa 2 % in der allgemeinen Bevölkerung, mit leichter Bevorzugung des männlichen Geschlechts, angenommen werden.⁵ Hierbei sind jedoch zwei wesentliche Einschränkungen zu berücksichtigen; erstens, führen auch andere Faktoren zu einer verminderten Kompressibilität der peripheren Arterien; zweitens, mit dem ABI werden lediglich bereits weit fortgeschrittene Spätstadien der Mediasklerose erfasst.

In den Frühstadien der Mediasklerose sind kleine Verkalkungsherde, oft in der Nähe der Elastica interna, nachweisbar. Diese fokalen Verkalkungen vergrößern sich und bilden schließlich zusammenhängende Kalkplatten. In weit fortgeschrittenen Stadien wird die Media weitgehend zerstört. Neben den Verkalkungen gehört, insbesondere in den distalen Abschnitten der Arterien, eine obliterierende Intima Proliferation zum histologischen Bild. In Endstadien werden nicht selten Kalkknoten sowie echte, ektope Knochenherde nachgewiesen (Abbildung 1). Im Unterschied zur Arteriosklerose mit Nachweis von Intima Verkalkungen sind in der MM die Verkalkungen in der Media lokalisiert, wobei bei vollständiger Zerstörung der Elastica interna die Grenzen zu Intima fließend sind und eine Unterscheidung zwischen der Mediasklerose und Arteriosklerose erschwert sein kann.

Abbildung 1: Fortschreiten der medialen Kalzifikation. Die Kalzifikation beginnt mit Mikrokalzifikationen (> 0,5 μm) in der inneren elastischen Lamina (Elastica interna), sichtbar in A–C mit Hämatoxylin-Eosin-, Movat-Pentachrom- und von-Kossa-Färbungen (schwarze Bereiche zeigen Kalzifikation). In C ist eine hochauflösende Darstellung des markierten Bereichs zu sehen, wobei rote Pfeile auf Mikrokalzifikationen in der inneren elastischen Lamina (Elastica interna) hinweisen. Mikrokalzifikationen erscheinen auch um die glatten Muskelzellen der Media und bilden kleine Aggregate (D–F und rote Pfeile in F). Größere Aggregate der Kalzifikation werden als fragmentierte Kalzifikationen bezeichnet (> 1 mm, aber < 3 mm; G – I und rote Pfeile in I). Schließlich bilden sich Kalzifikationsplatten, die mindestens einen Mediensektor bedecken (J und K, rote Pfeile in J und K). Noduläre Kalzifikationen treten auf, wenn verkalkte Platten zerbrechen und Fragmente durch Fibrin voneinander getrennt sind (L, M, rote Pfeile in L und M). Knochenbildung (N, O, rote Pfeile in N und O) tritt in stark verkalkten Bereichen auf und ist bei 15 – 20 % der Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit nachweisbar. Ca++, Kalzifikation; IEL, innere elastische Lamina; SMC, glatte Muskelzelle. (reproduziert mit freundlicher Genehmigung des European Heart Journal).

Degenerative Veränderungen der elastischen Fasern, insbesondere im Bereich der Elastica interna, kommen als primäre Verkalkungsherde in Betracht. Einige monogenetisch vererbte Erkrankungen weisen in ihrem Phänotyp eine ausgeprägte Mediasklerose auf. Bei diesen Krankheiten ist der Stoffwechsel des extrazellulären Adenosins gestört. Polygenetische Komponenten der molekularen Pathogenese der Mediasklerose werden vermutet, entsprechende Untersuchungen liegen jedoch bisher nicht vor. Die bisherigen Untersuchungen der molekularen Pathogenese der Mediasklerose weisen auf eine heterogene Kausalität hin. Dabei kommt der genetischen Umprogrammierung der vaskulären, kontraktilen glatten Muskelzellen in sekretorische glatte Muskelzellen eine zentrale Bedeutung zu. Diese Umprogrammierung ist Folge einer Vielzahl von unterschiedlichen Signalwegen (Abbildung 2). Bei Gefäßalterung sind vor allem die direkten Schädigungen der DNS, Verkürzungen der Telomere, Störungen des Abbaus der Sauerstoff-Radikale (oxidativer Stress), Störungen des Energiestoffwechsels in den Mitochondrien u. a. bedeutsam. Bei Diabetikern sind vor allem die Anhäufung der AGEs (advanced glycation end-products) und die Aktivierung der AGE/AGE-Rezeptoren Achse bedeutsam. Bei Patienten mit chronischen Nierenkrankheiten sind besonders Störungen der extra- und intra-zellulären Phosphat-Homöostase, entscheidend. Wichtig erscheint, dass diese Umprogrammierung oft über gemeinsame molekulare Signalwege abläuft. Dabei ist insbesondere die Aktivierung des Runx2 (runt-related transcription factor 2), des osteogenen Master Transkription Faktors, bedeutsam.

Die sekretorischen glatten Muskelzellen produzieren eine Reihe von prokalzinogenen extrazellulären Vesikeln, welche, neben den gleichzeitig ablaufenden molekularen Veränderungen der extrazellulären Matrix, die Kalzium-Phosphat Homöostase stört. Dazu trägt das Ungleichgewicht zwischen den Promotoren (alkalische Phosphatase, hohe Phosphat Konzentration, Hochregulation der Wnt/β-catenin Signalweg u. a.) und Inhibitoren (matrix Gla protein, MGP, Fetuin A, Osteoprogerin, Pyrophosphat u. a.) der Kalzinogenese, wesentlich bei. Die daraus resultierende Prokalzinogenese führt zur Präzipitation des initial amorphen und potential noch reversiblen Hydroxyapatits. Durch die nachfolgende Kristallisation des Hydroxyapatits wird das Stadium einer vermutlich weitgehend therapieresistenten medialen Verkalkung erreicht.

Abbildung 2: Extrazelluläre Stimuli, Signalwege und intrazelluläre Mediatoren des phänotypischen Wandels von glatten Gefäßmuskelzellen. (VSMCs). Farbige Linien zeigen selektive Signalwege von verschiedenen extrazellulären Stimuli (PDGF, TGF-β, Urämie/AGEs, Phosphat/Mikrokalzifikationen und POVPC) über intrazelluläre Mediatoren zur Induktion des phänotypischen Wechsels von VSMCs. Dedifferenzierte VSMCs umfassen: kontraktile VSMCs, fibroblastenähnliche VSMCs, makrophagenähnliche VSMCs, myofibroblastenähnliche VSMCs, mesenchymale VSMCs, osteoblastenähnliche VSMCs (roter Pfeil), sowie Lgals3-positive VSMCs. Abkürzungen und ihre Bedeutungen: AKT – AKT Serin/Threonin-Kinase 1, Atf-6 – Activating Transcription Factor 6, Bgn – Biglycan, CD68 – Cluster of Differentiation 68. Dcn – Decorin, Eng – Endoglin, Hif-1α – Hypoxie-induzierbarer Faktor 1 Subunit Alpha, FN1 – Fibronectin 1, FSP-1 – Ferroptose-Suppressor-Protein 1, KLF4 – Krüppel-ähnlicher Faktor 4, Ire-1 – Serin/Threonin-Protein-Kinase 1, Lgals3 – Galektin 3, Lum – Lumican, Msx2 – Msh-Homeobox-2, Nrf-2 – Nuclear Factor-Erythroid 2-Related Factor 2, PDGF – Platelet-Derived Growth Factor (plättchenabgeleiteter Wachstumsfaktor). mTOR – Mechanistic Target of Rapamycin Kinase, Oct-4 – Octamer-Bindungs-Transkriptionsfaktor 4, OPN – Osteophosphorin, Myocd – Myokardin, PDGFRβ – PDGF-Rezeptor Beta, pELK1/2 – Phospho-ETS-Transkriptionsfaktor 1 und 2, Runx2 – Runt-related Transcription Factor 2, S100A4 – S100-Calcium-bindendes Protein A4, Sca-1 – Stammzell-Antigen 1, Sox9 – SRY-Box Transkriptionsfaktor 9, SRF – Serum Response Factor, SREBP1 – Sterol Regulatory Element-Binding Protein 1, TGF-β – Transforming Growth Factor Beta, POVPC – 1-Palmitoyl-2-(5'-Oxo-Valeroyl)-sn-Glycero-3-Phosphocholin, VK – Vitamin K, VKH2 – Reduziertes Vitamin K, VSMC – Vascular Smooth Muscle Cell (glatte vaskuläre Muskelzelle) (modifiziert aus Ref. 4).

Die zunehmende Ablagerung des Hydroxyapatits in der Media führt, neben einigen anderen pathologischen Veränderungen, wie erhöhte Ablagerung des Typ I und III Kollagens, vermehrte Brückenbildung (cross-linking) zwischen Kollagen und den AGEs, Zerstörung der extrazellulären Matrix durch Aktivierung der Metallproteinasen, zu einer zunehmenden Versteifung der Gefäßwand. Bei gleichzeitigem Vorliegen der Arteriosklerose wird ebenfalls die positive Remodellierung der Gefäßwand beeinträchtigt und dadurch die Kompensationsmöglichkeit bei stenotischen Veränderungen eingeschränkt. Die begleitende Intima-Proliferation wird vermutlich durch die Verminderung der auf die Intima einwirkenden Scherkräfte, infolge des reduzierten Blutflusses, verursacht. Abbildung 3 zeigt eine Zunahme der Steifigkeit der Arterienwände als Folge der medialen Verkalkungen.

Abbildung 3: Vergleich der Steifigkeit der Arterienwand bei Kalk-freien und bei verkalkten Arterien. Anhand von Messungen der longitudinalen und der zirkumferenziellen Stresse (vertikale Achse) und der longitudinalen und der zirkumferenziellen Streckfähigkeit (horizontale Achse) ist die Verschiebung des Stress-Streck-Verhältnisses in Richtung erhöhter Steifigkeit bei verkalkten Gefäßen, sowohl in der Längs-, als auch in der zirkumferenziellen Richtung, nachweisbar (reproduziert mit freundlicher Genehmigung des European Heart Journal).

Die erhöhte Steifigkeit der Arterienwände hat starke Auswirkungen, sowohl auf die zentrale, als auch auf die periphere Hämodynamik. Die erhöhte Steifigkeit der Leitarterien (conduit arteries) führt zu einer Beschleunigung der Pulswellen, sodass die mechanische Wellenreflexion an den arteriellen Verzweigungen früher erfolgt und dadurch, anstatt wie unter physiologischen Bedingungen üblich, die diastolische koronare Perfusion zu unterstützen und den diastolischen Blutfluss zu fördern, treffen die vorzeitig reflektierten Pulswellen in der aszendierenden Aorta in der späten Systole an und erhöhen dadurch die Nachlast der linken Herzkammer. Durch die Erhöhung der Nachlast kann langfristig die Entwicklung einer linksventrikulären Herzinsuffizienz begünstigt werden. Zusätzlich werden durch die erhöhte Steifigkeit der Arterienwände der Pulsdruck und die Pulsatilität des Blutflusses erhöht. Die erhöhte Pulsatilität des Blutflusses kann zu Langzeitschäden, insbesondere der parenchymatösen Organe, wie Gehirn, Leber, Niere, führen.

Anhand mathematischer Modellierung konnte gezeigt werden, dass die im Verlauf zunehmende Steifigkeit der Gefäßwand durch die verminderte systolische Arterienerweiterung zu einem Druckabfall und entsprechender Reduktion des peripheren Blutflusses führt. Die Veränderungen der Hämodynamik der terminalen Strombahn durch die Mediasklerose, und durch die damit assoziierte Intima Proliferation wurden bisher nicht ausreichend untersucht. Da bei einem angiographischen Vollbild der Mediasklerose die peripheren Arterien samt der nachgeschalteten Strombahn kaum, wenn überhaupt, nachweisbar sind, wird eine weitgehende Zerstörung der End­strombahn angenommen. Gezielte Untersuchungen der mikrozirkulären Hämodynamik bei Patienten mit Mediasklerose liegen jedoch bisher nicht vor.

Die durch die Gefäßalterung bedingte Mediasklerose verläuft in der Regel über mehrere Jahrzehnte klinisch stumm. Allerdings kann sie in fortgeschrittenen Stadien, insbesondere bei hochbetagten Personen, auch schwere periphere Durchblutungsstörungen verursachen. Beim Fehlen einer begleitenden Arteriosklerose kann in diesen Fällen das für die periphere arterielle Verschlusskrankheit typische Claudicatio fehlen und die Patienten stellen sich erst mit peripheren Ulzerationen bei ihrem Hausarzt vor. Bei prädisponierten Patienten, vor allem bei Diabetikern und bei chronisch Nierenkranken, können schwere periphere Ischämien mit Ulzerationen und Gangrän deutlich früher auftreten. Die Mediasklerose ist ein wichtiger, unabhängiger Risikofaktor für die chronische, kritische Beinischämie. Aus Gewebsuntersuchungen der amputierten Gliedmaßen ist bekannt, dass die Mediasklerose, mit oder ohne eine begleitende Arteriosklerose, den häufigsten Befund darstellt.

Die Mediasklerose wird am häufigsten als Zufallsbefund anhand von nativen Röntgenaufnahmen der unteren Extremität diagnostiziert. Bei röntgenologisch sichtbaren medialen Verkalkungen handelt es sich bereits um weit fortgeschrittene Spätstadien; Frühstadien sind weder klinisch noch bildtechnisch feststellbar. Auf den nativen Röntgenbildern wird die Mediasklerose anhand der typischen, regelmäßigen, Strickleiter-ähnlichen Verkalkungsmuster der Arterien erkannt. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Arteriosklerose sind dann zusätzlich versprengte, unregelmäßig verteilte Verkalkungsmuster erkennbar. Im CT sind ähnliche Kalkmuster wie in den nativen Röntgenaufnahmen nachweisbar.

Im Gefäßultraschall sind die, für die Mediasklerose typischen, linearen Streifen mit verstärkter Echogenität entlang der longitudinal abgebildeten Schallkopf-nahen Gefäßwand nachweisbar. Beim Fehlen einer begleitenden Arteriosklerose sind die endo­thelialen Grenzflächen glatt. Im Farbdoppler zeigt sich in diesen Fällen ein homogenes Blutfluss-Signal. Mittels intravaskulären Ultraschalls und der optischen Kohärenztomographie werden die medialen Verkalkungen als echogene, bzw. als signalarme bogige Streifen erkennbar. In der Abbildung 4 sind einige typische Beispiele der bildgebenden Diagnostik bei Patienten mit einer Mediasklerose zusammengefasst. Beim Vorliegen einer Mediasklerose sollten laborchemische Bestimmungen des Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels, der Nierenwerte sowie der Plasmaspiegel des Parathormons und des Vitamin D
veranlasst werden. Spezielle laborchemische Untersuchungen der einzelnen Promotoren und Inhibitoren der vaskulären Kalzinogenese sind möglich, konnten sich jedoch bisher im klinischen Alltag nicht durchsetzen.

Abbildung 4: Mediaverkalkungen im Spiegel der bildgebenden Verfahren. Dargestellt ist Mediasklerose (roter Pfeil) der Arteria femoris superficialis im Gefäßultraschall: B-Bild (A), Farbduplex (B) und PW-Duplex (C), im Röntgenbild: natives Röntgenbild (D), Digitale Subtraktionsangiographie (DAS) (E). intravaskulärer Ultraschall (F) und optische Kohärenztomographie (G). (modifiziert und reproduziert mit freundlicher Genehmigung des Deutschen Ärzteblattes).

Bei vulnerablen Patienten ist eine optimale Kontrolle der bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren vordringlich. Eine medikamentöse Therapie der Mediasklerose ist bisher nicht bekannt. Die bisher durchgeführten klinischen Studien mit einer Reihe von Wirkstoffen, wie beispielsweise mit Phosphat­adsorbern, Magnesium, Natrium Thiosulfat, Cinacelet, Biphosphonaten haben keine eindeutigen Vorteile zeigen können. Die Ergebnisse der aktuell durchgeführten klinischen Studien mit Carnosin, N-Acetylcystein, Niclosamid, Metformin u. a. liegen noch nicht vor. Anhand der vorläufigen Ergebnisse der laufenden CALCIPHYX, NCT0495906, Phase 3 Studie erscheint der Einsatz des, allerdings lediglich intravenös zu applizierenden, SNF472 (hexasodium myo-inositol hexaphosphat) vielversprechend. Bei fehlenden etablierten Standards für eine medikamentöse Therapie der Mediasklerose, können derzeit keine verbindlichen Therapieempfehlungen ausgesprochen werden. Ohne ausreichende Evidenz wird bei Patienten mit einer Mediasklerose gelegentlich off-label die Einnahme von Vitamin K2 bzw. Magnesium empfohlen. Bei Patienten mit schweren peripheren Durchblutungsstörungen kommen offene operative und endovaskuläre Revaskularisationen in Betracht. Die Abbildungen 5, 6 und 7 zeigen ein typisches Beispiel eines Patienten mit einer fortgeschrittenen Mediasklerose der oberen und der unteren Extremitäten vor und nach der Durchführung einer endovaskulären Revaskularisation.

Abbildung 5: Mediaverkalkungen bei einer 66-jährigen Diabetikerin; betroffen sind sowohl die Arterien der oberen als auch der unteren Extremität. Dargestellt sind der rechte Fuß mit ausgedehnten ischämischen Nekrosen im Bereich der Zehen und des Vorfußes (A) und die linke Hand mit Nekrose der Endphalange des D3 (B), die nativen Röntgenbilder des Pelvis (C), des rechten Oberschenkels (D), des Fußes im seitlichen (E) und antero-posteriorem (F) Strahlengang sowie der linken Hand (G). (reproduziert mit freundlicher Genehmigung des European Heart Journal).

Abbildung 6: Gleiche Patientin wie in Abb. 5; Korrespondierende digitale Subtraktionsbilder des rechten Oberschenkels (A), des rechten Unterschenkels (B) und des rechten Fußes (C) vor peripherer perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA). Nach PTA verbesserter Blutfluss in der Arteria peronea/fibularis (D), in den Arterien des Vorfußes und der Zehen (E) und verbesserte Kollateralen der distalen Strecke der Arteria tibialis posterior (F), (reproduziert mit freundlicher Genehmigung des European Heart Journal)

Abbildung 7: Gleiche Patientin wie in Abb. 5; Korrespondierende digitale Subtraktionsbilder des linken Unterarms und der Hand vor (A) und nach der Angioplastie (B), (reproduziert mit freundlicher Genehmigung des European Heart Journal)

Im Hinblick auf die bildgebende Diagnostik sollte der Fokus auf die Entwicklung von hochauflösenden klinisch relevanten Verfahren zur Darstellung von Gefäßverkalkungen gerichtet werden. Dadurch wären die Voraussetzungen für eine wirksame Prävention der Mediasklerose geschaffen. Die Einzel Photon CT Detektion soll eine verbesserte Abbildung von Gefäßverkalkungen ermöglichen.

Im Hinblick auf die molekulare Pathogenese, deren Kenntnis die entscheidende Voraussetzung für eine wirksame Therapie der Mediasklerose darstellt, ist der Einsatz der räumlich aufgelösten Multi-Omics Verfahren vielversprechend.

Korrespondenzanschrift 

PD Dr. med. Peter Lanzer
Goitzsche Klinikum
Friedrich-Ludwig-Jahn Straße 2 
06749 Bitterfeld-Wolfen
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

Literatur  

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3. Lanzer P, Sato Y, Virmani R. A rose by any other name would smell as sweet; does nomenclature matter? Eur Heart J, 2022;43:2824-2826. 
4. Lanzer P, Schurgers L, Twarda-Clapa A, Ferraresi R, Hui H, Kamenskyi A, Chen Y, Hamana T, Fok P-W, Milan A, Virmani R, St. Hilaire C. Medial Arterial Calcification in Aging and Disease; Current Evidence and knowledge gaps. Eur Heart J. 2025 Jun 27:ehaf341. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf341. Epub ahead of print. PMID: 40574608. (aktuelle Übersicht mit Einzelnachweisen) 
5. Lanzer P, Ferraresi R. Medial Sclerosis—Epidemiology and Clinical Significance. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 365-72. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0066. 

Foto oben: stock.adobe.com/Sebastian Kaulitzki

Artur Rebelo¹, Johannes Klose¹, Daniel Ebert², Michael Heuser³, Jonas Rosendahl⁴, Jörg Kleeff¹

1 Universitätsklinik und Poliklinik für Viszeral-, Gefäß- und Endokrine Chirurgie, Universitätsklinikum Halle (Saale), Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
2 Universitätsklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Halle (Saale), Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
3 Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin IV, Universitätsklinikum Halle (Saale), Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
4 Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Halle (Saale), Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Portraitfoto: Universitätsmedizin Halle

Das Pankreaskarzinom zählt zu den Tumorentitäten mit weiterhin steigender Inzidenz weltweit. Trotz erheblicher Fortschritte in Diagnostik und Therapie ist die Prognose nach wie vor schlecht. Im Jahr 2020 entfielen etwa 2,6 % aller neu diagnostizierten Krebserkrankungen und 4,7 % aller Krebstodesfälle auf das Pankreaskarzinom, womit es zu den sieben häufigsten tumorbedingten Todesursachen zählt (1). Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt insgesamt weiterhin lediglich rund 9 % (2). Eine wesentliche Herausforderung liegt in der späten Diagnosestellung. Unspezifische Frühsymptome, die frühe perineurale und venöse und arterielle Infiltration sowie die rasche Entwicklung metastatischer Herde führen dazu, dass die Mehrzahl der Tumoren erst in fortgeschrittenen Stadien entdeckt wird (3). Gleichzeitig zeigen Pankreaskarzinome eine nur begrenzte Sensitivität gegenüber Chemotherapie, Radiotherapie und zielgerichteten Therapien, sodass die chirurgische Resektion, idealerweise kombiniert mit einer perioperativen Chemotherapie, bislang den einzigen potenziell kurativen Therapieansatz darstellt.

PD Dr. med. Artur Rebelo
Portraitfoto: Universitätsmedizin Halle

Zum Zeitpunkt der Diagnose sind jedoch nur etwa 20 % der Tumoren primär resektabel (4). Ein erheblicher Anteil der Patientinnen und Patienten weist lokal fortgeschrittene Tumoren auf, bei denen eine Tumorinfiltration der viszeralen Arterien und Venen vorliegt. In diesen Fällen wurden in den letzten Jahren neue Konzepte entwickelt, die neoadjuvante Therapien mit anschließender chirurgischer Resektion inklusive Gefäßrekonstruktionen kombinieren. Erste Studien zeigen, dass dieses multimodale Vorgehen bei sorgfältig selektionierten Patientenkollektiven mit akzeptabler Morbidität verbunden sein kann und das Gesamtüberleben im Vergleich zu rein palliativen Konzepten signifikant verbessert (5, 6).

Manuskriptkategorie: Übersichtsarbeit (Review)

Ziel dieses Manuskripts ist es, den aktuellen Stand der chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten beim lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom darzustellen, mit besonderem Fokus auf Gefäßresektionen und neuartige multimodale Therapiekonzepte. Im Zentrum steht die Frage, inwieweit durch eine Kombination aus neoadjuvanter Therapie, komplexen Gefäßrekonstruktionen und innovativen operativen Techniken, wie der intestinalen Autotransplantation, eine R0-Resektion und somit ein potenziell kurativer Therapieansatz bei Patientinnen und Patienten mit ursprünglich als inoperabel geltenden Tumoren möglich ist. Darüber hinaus soll ein Überblick über die aktuellen Leitlinienempfehlungen, technische Herausforderungen, onkologische Ergebnisse und zukünftige Perspektiven gegeben werden. Anhand eigener Erfahrungen aus einem zertifizierten Hochvolumenzentrum sowie internationaler Kooperationen werden praxisrelevante Aspekte und offene Fragestellungen beleuchtet. Zielgruppe sind chirurgisch und onkologisch tätige Ärztinnen und Ärzte sowie Entscheidungsträger in interdisziplinären Tumorboards.

Das borderline-resektable Pankreaskarzinom wird definitionsgemäß durch das Ausmaß des Tumorkontaktes zu viszeralen Gefäßen charakterisiert, insbesondere zur V. portae, V. mesenterica superior, Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und A. hepatica communis. Die Einordnung erfolgt in der Regel nach den Kriterien der NCCN (National Comprehensive Cancer Network) und basiert auf hochauflösender Multidetektor-Computertomogra­fie (MDCT), zunehmend ergänzt durch MRT und endosonografisch gesteuerte Feinnadelbiopsien zur histologischen Sicherung. In ausgewählten Fällen wird zudem eine 18F-FDG-PET/CT zur Detektion okkulter Metastasen empfohlen, um eine präzisere Resektabilitätsbeurteilung und Therapieplanung zu ermöglichen. (28) Die präoperative interdisziplinäre Therapieplanung erfolgt in spezialisierten Tumorboards und beinhaltet neben der chirurgischen Einschätzung eine onkologische, radiologische und gegebenenfalls gefäßchirurgische Expertise. Bei Patientinnen und Patienten mit Tumorinfiltration viszeraler Gefäße wird häufig eine neoadjuvante systemische Therapie mit modernen Kombinationsregimen wie FOLFIRINOX oder Gemcitabin/nab-Paclitaxel durchgeführt, um eine Tumorregression zu erzielen, das R0-Resektionspotenzial zu erhöhen und das Risiko einer frühzeitigen Metastasierung zu reduzieren.

Daten des American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) zeigen, dass pankreatische Eingriffe mit begleitender Venenresektionen eine vergleichbare Gesamtmorbidität und -mortalität im Vergleich zu Standardverfahren aufweisen (28). Allerdings wurden signifikant verlängerte Operationszeiten, eine höhere perioperative Transfusionsrate sowie ein längerer stationärer Aufenthalt bei Patientinnen und Patienten mit Gefäßresektion und -rekonstruk­tion beobachtet (8). Mehrere Studien betonen die Bedeutung einer frühen Einbindung erfahrener Gefäßchirurgen bei komplexen Resektionen, da dies die technische Erfolgsrate und die onkologischen Ergebnisse verbessert (9). Eine multizentrische retrospektive Analyse von 119 Patientinnen und Patienten mit pankreatikoduodenaler Resektion und Gefäßresektion zeigte ebenfalls eine erhöhte Morbidität, jedoch konnte in der Mehrheit der Fälle eine R0-Resektion erzielt werden, ohne dass die postoperative Mortalität signifikant anstieg. Besonders relevant ist, dass das mediane Gesamtüberleben dieser Patientengruppe signifikant länger war als bei Patientinnen und Patienten, die ausschließlich eine palliative Therapie erhielten (26). Diese Daten unterstreichen, dass die präzise Diagnostik, eine strukturierte präoperative Planung und die interdisziplinäre Zusammenarbeit entscheidend sind, um die Prognose von Patientinnen und Patienten mit borderline-resekta­blem Pankreaskarzinom zu verbessern.

Venöse Resektionen (VR) werden je nach Ausmaß der Tumorinfiltration in unterschiedliche Techniken unterteilt. Bei begrenzter Beteiligung kann eine partielle Venenresektion mit anschließendem direkten Nahtverschluss (Venorrhaphie) durchgeführt werden. Bei ausgedehnteren Befunden erfolgt häufig der Einsatz eines Interpositionsgrafts (autolog, xenogen oder synthetisch) oder eine End-zu-End-Anastomose zwischen zwei Venen. Die ISGPS-Klassifikation (International Study Group Pancreatic Surgery) unterscheidet vier Typen der venösen Rekonstruktion (11). Eine Abbildung mit Pankreasresektion mit portaler Venenresektion, Interponat und radikaler Lymphadenektomie entlang des Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior und der porto-mesenterialen Achse (sog. TRIANGLE-Operation) ist in Abbildung 1 dargestellt.

Arterielle Resektionen (AR) sind technisch deutlich komplexer und werden in der Regel als segmentale Resektionen mit direkter End-zu-End-Rekonstruktion durchgeführt, sofern der betroffene Arterienabschnitt ≤ 2 cm beträgt. Bei längeren Defekten wird ein autologes Venentransplantat oder eine allogene Gefäßprothese eingesetzt (12).

Die Hauptindikation für venöse und arterielle Resektionen liegt bei borderline-resektablem (BRPC) und lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom (LAPC). Da die Gefäßinfiltration in diesen Stadien häufig die wichtigste Barriere für eine R0-Resektion darstellt, empfehlen nationale und internationale Leitlinien eine neoadjuvante Chemotherapie (NAT) vor der Operation (13–15). NAT verbessert die R0-Resektionsrate, ermöglicht eine bessere Selektion der Patientinnen und Patienten durch Erkennung aggressiver Tumorbiologien und kann das Ausmaß der Gefäßbeteiligung reduzieren. Bei stabiler Erkrankung oder radiologischer Regression ohne Fernmetastasierung wird anschließend die chirurgische Exploration empfohlen. Ein zentrales technisches Problem ist die Unterscheidung zwischen desmoplastischer Tumorinfiltration und chronisch veränderter Pankreasgewebsstruktur, um eine vollständige R0-Resektion zu erreichen (16). Zudem sind Truncus coeliacus und A. mesenterica superior oft erst nach Durchtrennung der Pankreas vollständig zugänglich, was eine präoperative Festlegung der Resektionsstrategie erfordert. Da das Pankreaskarzinom häufig entlang der autonomen Nervenbahnen infiltriert (17), kann die Arterienhüllresektion (Divestment-Technik) eine Alternative zur Gefäßresektion darstellen (17, 18). Hierbei erfolgt eine scharfe oder stumpfe Präparation entlang der Tunica adventitia bzw. subadventitiell, um die Arterie tumorfrei darzustellen, ohne sie selbst zu resezieren (12, 17) (Abbildung 2).

Abbildung 1: Modifizierte TRIANGLE-Operation mit Ersatz der V. portae (VP) und V. mesenterica superior (VMS) – links vor Resektion, rechts nach Rekonstruktion.

Abbildung 2: Operationssitus nach Resektion eines lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms mit Infiltration des Truncus coeliacus. Ersatz der Arteria hepatica sinistra mittels Vena mesenterica inferior (VMI); Rekonstruktion der Vena portae mit einer Prothese (VP); Divestment der Arteria hepatica dextra (AHD).

Bezüglich der Morbidität zeigen mehrere Studien, dass venöse Resektionen in Hochvolumenzentren keine signifikant höhere perioperative Mortalität verursachen, obwohl die Komplikationsrate leicht erhöht ist (19–22). Arterielle Resektionen hingegen sind weiterhin mit höherer Morbidität (52 bis 66,8 %), erhöhter Mortalität (5 bis 11,8 %) und einem medianen Überleben von 17 bis 21,9 Monaten verbunden (23–26). Dennoch profitieren selektionierte Patientinnen und Patienten, die nach NAT keine systemische Progression aufweisen, signifikant von AR im Vergleich zu rein palliativen Therapien (26, 27).

Die Indikationsstellung sollte daher stets im interdisziplinären Tumorboard erfolgen, vorzugsweise in Hochvolumenzentren mit ausgewiesener Expertise in Pankreas- und Gefäßchirurgie, um onkologische und perioperative Ergebnisse zu optimieren.

Als DKG-zertifiziertes Pankreaskarzinomzentrum werden jährlich rund 250 Patientinnen und Patienten mit Tumoren der Bauchspeicheldrüse ambulant und stationär versorgt. In den vergangenen Jahren wurden mehr als 500 Pankreasoperationen durchgeführt. Während resektable Tumoren häufig minimal-invasiv und roboterassistiert behandelt werden, stellt die chirurgische Versorgung des lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms (LAPC) weiterhin eine erhebliche Herausforderung dar, insbesondere bei Infiltration der Arteria mesenterica superior (AMS), der Vena portae oder der porto-mesenterialen Achse. Solche Fälle galten lange Zeit als inoperabel, da eine R0-Resektion technisch nicht realisierbar erschien und perioperative Morbidität sowie Mortalität als prohibitiv hoch eingeschätzt wurden.

In den letzten Jahren wurden jedoch innovative chirurgische Konzepte entwickelt, um diese Patientengruppe zu behandeln. Eine der vielversprechendsten Strategien ist die radikale Tumorresektion in Kombination mit intestinaler Autotransplantation. Dieses Verfahren zielt darauf ab, die onkologischen Ergebnisse durch eine erweiterte chirurgische Resektion bei gleichzeitiger Rekonstruktion der mesenterialen Gefäße zu verbessern (28). Das Grundprinzip besteht darin, das Tumorgewebe en bloc zusammen mit dem betroffenen Segment des Dünndarms und der infiltrierten Gefäßabschnitte zu resezieren. Anschließend wird der Dünndarm außerhalb des Körpers perfundiert, thrombenfrei präpariert und anschließend in den Bauchraum zurücktransplantiert. Die Rekonstruktion erfolgt über eine arterielle Anastomose der Mesenterialarterie mit der infrarenalen Aorta sowie eine venöse Anastomose an die Vena portae oder Vena cava inferior. Dieser Ansatz erlaubt eine präzise Gefäßrekonstruktion unter optimalen Bedingungen und minimiert das Risiko einer prolongierten Ischämie (28).

In einer retrospektiven Analyse von Liang et al. (2023) wurden 36 Patientinnen und Patienten mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom und AMS-Infiltration untersucht, die sich einer Resektion mit intestinaler Autotransplantation unterzogen. Die Ergebnisse zeigten eine R0-Resektionsrate von 94,4 %, eine 30-Tage-Mortalität von 5,5 % und eine relevante Morbidität von 33,3 % (28). Das mediane Gesamtüberleben betrug 21,4 Monate, während das mediane rezidivfreie Überleben bei 13,6 Monaten lag. Diese Ergebnisse sind bemerkenswert, da sie mit Überlebensdaten nach Standardresektionen vergleichbar sind, jedoch in einer Patientengruppe erzielt wurden, die früher als inoperabel galt.

Im Rahmen einer angestrebten Kooperation mit der Zhejiang University School of Medicine in Hangzhou, China, konnten erste wertvolle Einblicke in die klinischen und wissenschaftlichen Strukturen der Einrichtung gewonnen werden (Abbildung 3).

Während des Aufenthalts bot sich unter anderem die Gelegenheit, eine hochkomplexe Operation zu begleiten, bei der im Rahmen einer radikalen Resektion eines lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms eine intestinale Autotransplantation durchgeführt wurde.

Abbildung 3: Erfahrung in China: PD Dr. med. Artur Rebelo und Prof. Liang.

Die in Hangzhou gewonnenen Eindrücke verdeutlichen eindrucksvoll, in welche Richtung sich die viszeralonkologische Chirurgie international entwickelt. Während an der Universitätsmedizin Halle komplexe Gefäßrekonstruktionen in der Pankreaschirurgie bereits fest etabliert sind, darunter Bypassverfahren von der infrarenalen Aorta zur Arteria hepatica propria, dreifache Rekonstruktionen von Arteria mesenterica superior, Arteria hepatica und Vena portae sowie ausgedehnte porto-mesenteriale Ersatzverfahren – könnte die intestinale Autotransplantation künftig den nächsten Schritt in der chirurgischen Versorgung ausgewählter Patientinnen und Patienten darstellen.

Um diesen Ansatz künftig auch an der Universitätsmedizin Halle zu implementieren, sind eine sorgfältige Patientenselektion, strukturierte Protokolle sowie eine enge Zusammenarbeit zwischen Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Anästhesie und Intensivmedizin entscheidend. Die vorhandene Expertise und die etablierten Behandlungsstrukturen bieten bereits heute die Grundlage, um innovative Verfahren wie die intestinale Autotransplantation perspektivisch in ausgewählte Behandlungskonzepte zu integrieren.

Diese Erfahrungen unterstreichen, dass die Universitätsmedizin Halle nicht nur in Deutschland, sondern auch international als Referenzzentrum für komplexe Gefäßrekonstruktionen positioniert ist und sich kontinuierlich weiterentwickelt. Der Austausch mit Spitzenzentren wie Hangzhou liefert dabei entscheidende Impulse für die zukünftige Weiterentwicklung der chirurgischen Onkologie an der Universitätsmedizin Halle.

Die chirurgische Behandlung des lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms befindet sich in einem Paradigmenwechsel: Während diese Tumoren lange Zeit primär als inoperabel galten und die Therapie meist rein palliativ ausgerichtet war, ermöglichen moderne multimodale Konzepte heute in ausgewählten Fällen eine kurative Intention. Durch die konsequente Anwendung neoadjuvanter Chemotherapien, verbesserte radiologische Diagnostik und innovative chirurgische Verfahren konnten die R0-Resektionsraten deutlich gesteigert und das Überleben ausgewählter Patienten verbessert werden. Besonders komplexe Gefäßrekonstruktionen, einschließlich portaler und mesenterialer Ersatzverfahren, sind inzwischen an Hochvolumenzentren wie der Universitätsmedizin Halle fest etabliert. Neuere Ansätze wie die intestinale Autotransplantation eröffnen zusätzlich die Möglichkeit, selbst bei Tumorinfiltration der Arteria mesenterica superior und porto-mesenterialen Achse eine vollständige Tumorresektion durchzuführen.

Dennoch bleiben zentrale Fragen offen: Welche Patienten profitieren tatsächlich langfristig von solch invasiven Verfahren? Wie kann eine präzisere Patientenselektion erfolgen, und welchen Stellenwert haben minimalinvasive und robotische Techniken in Kombination mit Gefäßrekonstruktionen? Zukünftige multizentrische Studien und Registerdaten sind notwendig, um Indikationen, Standardisierung und Langzeitergebnisse weiter zu definieren.

Die Entwicklungen verdeutlichen: Die Therapie des lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms bewegt sich zunehmend von einer rein palliativen Versorgung hin zu einem individualisierten, potenziell kurativen Ansatz. Parallel dazu hat sich die minimal-invasive, insbesondere roboterassistierte Chirurgie in vielen Zentren etabliert und wird bei resektablen Tumoren bereits routinemäßig eingesetzt.

Autorenerklärung:

Hiermit erklären die Autoren, dass der vorliegende Artikel eigenständig nach den Standards der medizinischen und wissenschaftlichen Praxis verfasst wurde. Alle an der Entstehung des Artikels beteiligten Personen sind als Autoren aufgeführt. Alle verwendeten Quellen wurden zitiert und sind im Quellenverzeichnis aufgeführt. Dieser Artikel ist bisher nicht veröffentlicht oder bei einer anderen Fachzeitschrift zur Veröffentlichung eingereicht worden. Alle Autoren stimmen der Veröffentlichung dieses Artikels zu.

Interessenkonflikt:
Es besteht kein Interessenkonflikt.

Fotos: Uniklinik und Poliklinik für Viszeral-, Gefäß- und Endokrine Chirurgie, Uniklinikum Halle (Saale), MLU Halle-Wittenberg

Korrespondenzanschrift 

PD Dr. med. Artur Rebelo, MHBA, FEBVS, FEBS, FACS
Klinik für Viszeral-, Gefäß- und Endokrine Chirurgie
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40
06120 Halle (Saale)
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

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