Das borderline-resektable Pankreaskarzinom wird definitionsgemäß durch das Ausmaß des Tumorkontaktes zu viszeralen Gefäßen charakterisiert, insbesondere zur V. portae, V. mesenterica superior, Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und A. hepatica communis. Die Einordnung erfolgt in der Regel nach den Kriterien der NCCN (National Comprehensive Cancer Network) und basiert auf hochauflösender Multidetektor-Computertomogra­fie (MDCT), zunehmend ergänzt durch MRT und endosonografisch gesteuerte Feinnadelbiopsien zur histologischen Sicherung. In ausgewählten Fällen wird zudem eine 18F-FDG-PET/CT zur Detektion okkulter Metastasen empfohlen, um eine präzisere Resektabilitätsbeurteilung und Therapieplanung zu ermöglichen. (28) Die präoperative interdisziplinäre Therapieplanung erfolgt in spezialisierten Tumorboards und beinhaltet neben der chirurgischen Einschätzung eine onkologische, radiologische und gegebenenfalls gefäßchirurgische Expertise. Bei Patientinnen und Patienten mit Tumorinfiltration viszeraler Gefäße wird häufig eine neoadjuvante systemische Therapie mit modernen Kombinationsregimen wie FOLFIRINOX oder Gemcitabin/nab-Paclitaxel durchgeführt, um eine Tumorregression zu erzielen, das R0-Resektionspotenzial zu erhöhen und das Risiko einer frühzeitigen Metastasierung zu reduzieren.

Daten des American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) zeigen, dass pankreatische Eingriffe mit begleitender Venenresektionen eine vergleichbare Gesamtmorbidität und -mortalität im Vergleich zu Standardverfahren aufweisen (28). Allerdings wurden signifikant verlängerte Operationszeiten, eine höhere perioperative Transfusionsrate sowie ein längerer stationärer Aufenthalt bei Patientinnen und Patienten mit Gefäßresektion und -rekonstruk­tion beobachtet (8). Mehrere Studien betonen die Bedeutung einer frühen Einbindung erfahrener Gefäßchirurgen bei komplexen Resektionen, da dies die technische Erfolgsrate und die onkologischen Ergebnisse verbessert (9). Eine multizentrische retrospektive Analyse von 119 Patientinnen und Patienten mit pankreatikoduodenaler Resektion und Gefäßresektion zeigte ebenfalls eine erhöhte Morbidität, jedoch konnte in der Mehrheit der Fälle eine R0-Resektion erzielt werden, ohne dass die postoperative Mortalität signifikant anstieg. Besonders relevant ist, dass das mediane Gesamtüberleben dieser Patientengruppe signifikant länger war als bei Patientinnen und Patienten, die ausschließlich eine palliative Therapie erhielten (26). Diese Daten unterstreichen, dass die präzise Diagnostik, eine strukturierte präoperative Planung und die interdisziplinäre Zusammenarbeit entscheidend sind, um die Prognose von Patientinnen und Patienten mit borderline-resekta­blem Pankreaskarzinom zu verbessern.

Venöse Resektionen (VR) werden je nach Ausmaß der Tumorinfiltration in unterschiedliche Techniken unterteilt. Bei begrenzter Beteiligung kann eine partielle Venenresektion mit anschließendem direkten Nahtverschluss (Venorrhaphie) durchgeführt werden. Bei ausgedehnteren Befunden erfolgt häufig der Einsatz eines Interpositionsgrafts (autolog, xenogen oder synthetisch) oder eine End-zu-End-Anastomose zwischen zwei Venen. Die ISGPS-Klassifikation (International Study Group Pancreatic Surgery) unterscheidet vier Typen der venösen Rekonstruktion (11). Eine Abbildung mit Pankreasresektion mit portaler Venenresektion, Interponat und radikaler Lymphadenektomie entlang des Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior und der porto-mesenterialen Achse (sog. TRIANGLE-Operation) ist in Abbildung 1 dargestellt.

Arterielle Resektionen (AR) sind technisch deutlich komplexer und werden in der Regel als segmentale Resektionen mit direkter End-zu-End-Rekonstruktion durchgeführt, sofern der betroffene Arterienabschnitt ≤ 2 cm beträgt. Bei längeren Defekten wird ein autologes Venentransplantat oder eine allogene Gefäßprothese eingesetzt (12).

Die Hauptindikation für venöse und arterielle Resektionen liegt bei borderline-resektablem (BRPC) und lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom (LAPC). Da die Gefäßinfiltration in diesen Stadien häufig die wichtigste Barriere für eine R0-Resektion darstellt, empfehlen nationale und internationale Leitlinien eine neoadjuvante Chemotherapie (NAT) vor der Operation (13–15). NAT verbessert die R0-Resektionsrate, ermöglicht eine bessere Selektion der Patientinnen und Patienten durch Erkennung aggressiver Tumorbiologien und kann das Ausmaß der Gefäßbeteiligung reduzieren. Bei stabiler Erkrankung oder radiologischer Regression ohne Fernmetastasierung wird anschließend die chirurgische Exploration empfohlen. Ein zentrales technisches Problem ist die Unterscheidung zwischen desmoplastischer Tumorinfiltration und chronisch veränderter Pankreasgewebsstruktur, um eine vollständige R0-Resektion zu erreichen (16). Zudem sind Truncus coeliacus und A. mesenterica superior oft erst nach Durchtrennung der Pankreas vollständig zugänglich, was eine präoperative Festlegung der Resektionsstrategie erfordert. Da das Pankreaskarzinom häufig entlang der autonomen Nervenbahnen infiltriert (17), kann die Arterienhüllresektion (Divestment-Technik) eine Alternative zur Gefäßresektion darstellen (17, 18). Hierbei erfolgt eine scharfe oder stumpfe Präparation entlang der Tunica adventitia bzw. subadventitiell, um die Arterie tumorfrei darzustellen, ohne sie selbst zu resezieren (12, 17) (Abbildung 2).

Bezüglich der Morbidität zeigen mehrere Studien, dass venöse Resektionen in Hochvolumenzentren keine signifikant höhere perioperative Mortalität verursachen, obwohl die Komplikationsrate leicht erhöht ist (19–22). Arterielle Resektionen hingegen sind weiterhin mit höherer Morbidität (52 bis 66,8 %), erhöhter Mortalität (5 bis 11,8 %) und einem medianen Überleben von 17 bis 21,9 Monaten verbunden (23–26). Dennoch profitieren selektionierte Patientinnen und Patienten, die nach NAT keine systemische Progression aufweisen, signifikant von AR im Vergleich zu rein palliativen Therapien (26, 27).

Die Indikationsstellung sollte daher stets im interdisziplinären Tumorboard erfolgen, vorzugsweise in Hochvolumenzentren mit ausgewiesener Expertise in Pankreas- und Gefäßchirurgie, um onkologische und perioperative Ergebnisse zu optimieren.

Als DKG-zertifiziertes Pankreaskarzinomzentrum werden jährlich rund 250 Patientinnen und Patienten mit Tumoren der Bauchspeicheldrüse ambulant und stationär versorgt. In den vergangenen Jahren wurden mehr als 500 Pankreasoperationen durchgeführt. Während resektable Tumoren häufig minimal-invasiv und roboterassistiert behandelt werden, stellt die chirurgische Versorgung des lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms (LAPC) weiterhin eine erhebliche Herausforderung dar, insbesondere bei Infiltration der Arteria mesenterica superior (AMS), der Vena portae oder der porto-mesenterialen Achse. Solche Fälle galten lange Zeit als inoperabel, da eine R0-Resektion technisch nicht realisierbar erschien und perioperative Morbidität sowie Mortalität als prohibitiv hoch eingeschätzt wurden.

In den letzten Jahren wurden jedoch innovative chirurgische Konzepte entwickelt, um diese Patientengruppe zu behandeln. Eine der vielversprechendsten Strategien ist die radikale Tumorresektion in Kombination mit intestinaler Autotransplantation. Dieses Verfahren zielt darauf ab, die onkologischen Ergebnisse durch eine erweiterte chirurgische Resektion bei gleichzeitiger Rekonstruktion der mesenterialen Gefäße zu verbessern (28). Das Grundprinzip besteht darin, das Tumorgewebe en bloc zusammen mit dem betroffenen Segment des Dünndarms und der infiltrierten Gefäßabschnitte zu resezieren. Anschließend wird der Dünndarm außerhalb des Körpers perfundiert, thrombenfrei präpariert und anschließend in den Bauchraum zurücktransplantiert. Die Rekonstruktion erfolgt über eine arterielle Anastomose der Mesenterialarterie mit der infrarenalen Aorta sowie eine venöse Anastomose an die Vena portae oder Vena cava inferior. Dieser Ansatz erlaubt eine präzise Gefäßrekonstruktion unter optimalen Bedingungen und minimiert das Risiko einer prolongierten Ischämie (28).

In einer retrospektiven Analyse von Liang et al. (2023) wurden 36 Patientinnen und Patienten mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom und AMS-Infiltration untersucht, die sich einer Resektion mit intestinaler Autotransplantation unterzogen. Die Ergebnisse zeigten eine R0-Resektionsrate von 94,4 %, eine 30-Tage-Mortalität von 5,5 % und eine relevante Morbidität von 33,3 % (28). Das mediane Gesamtüberleben betrug 21,4 Monate, während das mediane rezidivfreie Überleben bei 13,6 Monaten lag. Diese Ergebnisse sind bemerkenswert, da sie mit Überlebensdaten nach Standardresektionen vergleichbar sind, jedoch in einer Patientengruppe erzielt wurden, die früher als inoperabel galt.

Die in Hangzhou gewonnenen Eindrücke verdeutlichen eindrucksvoll, in welche Richtung sich die viszeralonkologische Chirurgie international entwickelt. Während an der Universitätsmedizin Halle komplexe Gefäßrekonstruktionen in der Pankreaschirurgie bereits fest etabliert sind, darunter Bypassverfahren von der infrarenalen Aorta zur Arteria hepatica propria, dreifache Rekonstruktionen von Arteria mesenterica superior, Arteria hepatica und Vena portae sowie ausgedehnte porto-mesenteriale Ersatzverfahren – könnte die intestinale Autotransplantation künftig den nächsten Schritt in der chirurgischen Versorgung ausgewählter Patientinnen und Patienten darstellen.

Um diesen Ansatz künftig auch an der Universitätsmedizin Halle zu implementieren, sind eine sorgfältige Patientenselektion, strukturierte Protokolle sowie eine enge Zusammenarbeit zwischen Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Anästhesie und Intensivmedizin entscheidend. Die vorhandene Expertise und die etablierten Behandlungsstrukturen bieten bereits heute die Grundlage, um innovative Verfahren wie die intestinale Autotransplantation perspektivisch in ausgewählte Behandlungskonzepte zu integrieren.

Diese Erfahrungen unterstreichen, dass die Universitätsmedizin Halle nicht nur in Deutschland, sondern auch international als Referenzzentrum für komplexe Gefäßrekonstruktionen positioniert ist und sich kontinuierlich weiterentwickelt. Der Austausch mit Spitzenzentren wie Hangzhou liefert dabei entscheidende Impulse für die zukünftige Weiterentwicklung der chirurgischen Onkologie an der Universitätsmedizin Halle.

Die chirurgische Behandlung des lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms befindet sich in einem Paradigmenwechsel: Während diese Tumoren lange Zeit primär als inoperabel galten und die Therapie meist rein palliativ ausgerichtet war, ermöglichen moderne multimodale Konzepte heute in ausgewählten Fällen eine kurative Intention. Durch die konsequente Anwendung neoadjuvanter Chemotherapien, verbesserte radiologische Diagnostik und innovative chirurgische Verfahren konnten die R0-Resektionsraten deutlich gesteigert und das Überleben ausgewählter Patienten verbessert werden. Besonders komplexe Gefäßrekonstruktionen, einschließlich portaler und mesenterialer Ersatzverfahren, sind inzwischen an Hochvolumenzentren wie der Universitätsmedizin Halle fest etabliert. Neuere Ansätze wie die intestinale Autotransplantation eröffnen zusätzlich die Möglichkeit, selbst bei Tumorinfiltration der Arteria mesenterica superior und porto-mesenterialen Achse eine vollständige Tumorresektion durchzuführen.

Dennoch bleiben zentrale Fragen offen: Welche Patienten profitieren tatsächlich langfristig von solch invasiven Verfahren? Wie kann eine präzisere Patientenselektion erfolgen, und welchen Stellenwert haben minimalinvasive und robotische Techniken in Kombination mit Gefäßrekonstruktionen? Zukünftige multizentrische Studien und Registerdaten sind notwendig, um Indikationen, Standardisierung und Langzeitergebnisse weiter zu definieren.

Die Entwicklungen verdeutlichen: Die Therapie des lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms bewegt sich zunehmend von einer rein palliativen Versorgung hin zu einem individualisierten, potenziell kurativen Ansatz. Parallel dazu hat sich die minimal-invasive, insbesondere roboterassistierte Chirurgie in vielen Zentren etabliert und wird bei resektablen Tumoren bereits routinemäßig eingesetzt.